Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen?

Zusammenfassung

Angestoßen durch den Bericht „To Err is Human“ des US-Institute of Medicine, nach dem jährlich etwa 2,5% der stationär behandelten Patienten vermeidbare, behandlungsbedingte Gesundheitsschäden erleiden, ist es in den letzten Jahren im In- und Ausland zu einem steigenden Interesse an der Thematik Patientensicherheit gekommen. In diesem Zusammenhang werden im Gesundheitswesen vermehrt Sicherheitsstrategien aus der Industrie, insbesondere aus der Luftfahrt, zur Kenntnis genommen. So verspricht man sich insbesondere von „incident reporting systems“ (IRS) zur anonymen Erfassung unerwünschter Ereignisse einen Beitrag zur Fehlerprävention in der Medizin. Der Artikel beschreibt die Entwicklung solcher Meldesysteme in der Industrie, deren Implementierung bzw. Anpassung für die Medizin sowie Rahmenbedingungen für ihren Einsatz im Gesundheitswesen.

Abstract

Motivated by the publication of “To err is human” by the US Institute of Medicine that up to 2.5% of all patients in American hospitals experience avoidable adverse events, a strong commitment has arisen towards patient safety in the last few years. More and more safety strategies from industry and especially from aviation are being implemented into health care. In this context incident reporting systems (IRS) are constantly mentioned as instruments for registering adverse events and errors. This paper describes the development of IRS in industry and the implementation and modification of these systems in health care. The discussion emphasises the role of IRS as instruments in an environment of a developing safety culture and discusses the adoption of strategies from aviation.