Arthroskopie bei Frakturen am Kniegelenk

Seit 1982 wird über ein arthroskopisch unterstütztes Vorgehen bei Frakturen der Eminentia intercondylica und seit 1985 bei Tibiakopffrakturen berichtet. Die Publikationen umfassen jeweils nur Einzelfälle oder kleinere Serien unter 50 Patienten. In der Zwischenzeit haben sich einzelne Frakturformen als besonders geeignet für ein arthroskopisches Vorgehen erwiesen: Dazu gehören die dislozierten Frakturen der Eminentia intercondylica mit Einschluß der Trümmerfrakturen, die unikondylären Spaltbrüche am Tibiakopf und unikondyläre Impressionsfrakturen oder Impressionsspaltfrakturen am Tibiakopf. Bei den ersten beiden Frakturformen empfiehlt sich die Versorgung mit kanülierten Schrauben, gegebenenfalls mit Unterlagsscheiben, bei den reinen Impressionsfrakturen am Tibiakopf das Anheben des Tibiaplateaus unter arthroskopischer Sicht und die Unterfütterung mit Spongiosa. Hier ist eine Osteosynthese meist nicht notwendig. Bei Impressions- und Spaltfrakturen kommt zur Spongiosaplastik die perkutane Verschraubung der Fraktur dazu. Komplexere Frakturformen werden ebenfalls vermehrt arthroskopisch unterstützt operiert. Hier stellt sich die Indikation unter Berücksichtigung der Frakturform und der Erfahrung des Operateurs. Zusätzliche Osteosynthesen, z. B. mit einer Abstützplatte, sind dabei notwendig. In Einzelfällen lassen sich auch osteochondrale Frakturen an den Gelenkflächen eines Femurkondylus und Patellafrakturen arthroskopisch versorgen. Die Arthroskopie bringt gegenüber einem offenen operativen Vorgehen wesentliche Vorteile: Zunächst gestattet sie die zuverlässige Diagnostik und allfällige Therapie von intraartikulären Begleitverletzungen. Sie bringt einen besseren Einblick über die Gelenkflächen und erlaubt dadurch eine bessere Reposition. Durch die Vermeidung eines zusätzlichen Weichteiltraumas ist die Morbidität wesentlich geringer. Im späteren Verlauf nach Frakturen ermöglicht die Arthroskopie die Entfernung von intraartikulärem Osteomaterial ohne Gelenköffnung sowie ein arthroskopisches Débridement der Gelenkfläche bei sich loslösenden und aufgebrochenen Knorpelanteilen sowie das Abtragen von Knochenstufen. Eine ideale Indikation zur Arthroskopie ist die Wiederherstellung einer vollen Streckung durch eine Notchplastik und allenfalls Knochenresektionen bei Fehlstellungen oder Pseudarthrosen an der Eminentia intercondylica mit Extensionsdefizit. Die publizierten Ergebnisse sind gut. Es gibt jedoch nur eine Studie mit einer Kontrollgruppe durch offene Operation, auch diese nur mit geringer Fallzahl [25]. Sie zeigt eine Überlegenheit des arthroskopischen Vorgehens. Es bleibt aber noch zu beweisen, daß die arthroskopische Technik bessere Resultate gibt, insbesondere auch für das Endziel der Frakturbehandlung am Tibiakopf, die Vermeidung einer späteren Arthrose.

Arthroscopic assisted treatment of intraarticular fractures of the knee was first reported in 1982 for fractures of the tibial eminence and in 1985 for fractures of the tibial plateau. Since then, publications on this subject deal only with occasional cases or with small series of less than 50 patients. In the meantime, arthroscopic treatment has proved to be ideally suited for several specific types of intraarticular fractures, including dislocated fractures of the intercondylar eminence, and unicondylar fractures of the tibial condyles with or without impression of the plateau. In fractures of the tibial eminence and in simple fractures of the tibial condyle, internal fixation with cannulated screws is recommended, possibly with washers, for pure impression elevation of the tibial plateau and filling of the defect with cancellous bone, and for impression combined with split fracture of the condyle bone grafting and additional screw fixation. Even more complicated fractures may be treated with arthroscopic assistance. The indication for this kind of treatment relies on the type of fracture and the experience of the surgeon. Additional internal fixation, i.e. with a butress plate, is necessary as a rule. In specific cases, osteochondral fractures of the femoral condyles and fractures of the patella can be treated arthroscopically. Arthroscopic fracture fixation has distinct advantages compared with the open procedure: Arthroscopy allows reliable diagnosis and therapy of concomitant intraarticular lesions, provides a better view of the joint surfaces and therefore enables a better reduction of the fracture. The minimal soft tissue injury results in a markedly decreased morbidity. Following intraarticular fractures, the removal of metallic implants as well as debridement in loose or broken-up joint cartilage and the resection of bony irregularities can be performed arthroscopically. Loss of extension in non-united or in healed but displaced fractures of the tibial eminence is an ideal indication for arthroscopic notch plasty. All published studies report good results. However, there is just one study with a control group treated by open operation, reporting only a small number of patients [25]. In this study, arthroscopic treatment is superior to open internal fixation. Up to now the proof is still missing that results of the arthroscopic procedure are better. This is especially true for the treatment of fractures of the tibial plateau. to minimise posttraumatic osteoarthritis.