Ventrale und dorsale korrigierende und stabilisierende Verfahren bei idiopathischer Skoliose

Zusammenfassung

Mit der Harrington-Instrumentation (HI) begann die standardisierte instrumentierenden Skoliosechirurgie. Mit der HI konnten zufriedenstellende, dauerhafte Korrekturen der Seitausbiegung von etwa 50 % erzielt werden, jedoch ohne nennenswerte Derotation. Die Distraktion der Konkavität führt zur biomechanisch ungünstigen Abflachung des physiologischen Profils. Dieses vermeiden die multisegmental angreifenden Implantatsysteme, als deren erste Prototypen die Luque- (SSI) und die Cotrel-Dubousset-Instrumentation (CDI) anzusehen sind. Ideale Indikationen sind idiopathische strukturell doppelbogige und einbogige, flexible Skoliosen. Jedoch kann auch mit den modernen dorsalen hakengetragenen Doppelstabsystemen die Fehlrotation nur ungenügend korrigiert werden. Die segmentale Derotation ist unzweifelhaft an die Entkoppelung der zu instrumentierenden Segmente durch Bandscheibenausräumung gebunden. Eine entscheidende aktuelle Weiterentwicklung, basierend auf den Erfahrungen der Langzeitergebnisse der HI und CDI, ist die Nutzung von Pedikelschrauben, mit denen eine bessere Korrektur der frontalen Ebene bei häufig kürzerer Fusionsstrecke erzielt werden kann.

Als „golden standard“ der Formkorrektur und Stabilisierung von Skoliosen über den vorderen Zugangsweg ist die ventrale Derotationsspondylodese (VDS) nach Zielke als maßgebliche Weiterentwicklung der Dwyer-Instrumentation (DI) anzusehen. Die VDS ist das erste Implantatsystem, mit dem eine wirkliche dreidimensionale, segmentale Formkorrektur erzielt werden kann. Die dauerhafte Korrektur von frontaler Seitausbiegung und Derotation im eigenen Krankengut beträgt etwa 70 bzw. 50 %. Ideale Indikationen sind einbogige lumbale, thorakolumbale und thorakale Skoliosen.

Der in den 80 er Jahren oft beobachtete kyphogene Effekt, der im Lumbal- und Thorakolumbalbereich unerwünscht ist, konnte in den letzten Jahren durch das bessere Verständnis des Einflusses der Derotation auf die Relordosierung und durch die Auffütterung der interkorporellen Räume mit tragfähigen kortikospongiösen Spänen oder Titancages von uns ausnahmslos vermieden werden. Nachteilig sind die geringen internen Stabilisierungseigenschaften des Implantats mit dem Risiko des Stabbruches und der Pseudarthrose, die eine langmonatige Ruhigstellung im Rumpfgips oder Korsett notwendig machen. Durch die Weiterentwicklung zur primärstabilen Halm-Zielke-Instrumentation sowie durch Entwicklung anderer primärstabiler ventraler Systeme können diese Nachteile mittlerweile vollständig eliminiert werden.

Abstract

The age of standardized instrumented scoliosis correction and stabilization began with Harrington instrumentation (HI). With HI, satisfactory long-term correction of the frontal plane averaged approximately 50 %, but without notable derotational capabilities.The distraction of the concavity leads to reduction of the sagittal contour of the spine (flat back), which is biomechanically disadvantageous. The newer multisegmentally attached implant systems avoid this disadvantage. The first prototypes of these systems were Luque- (SSI) and Cotrel-Dubousset instrumentation. Ideal indications for posterior instrumented curve correction are structural idiopathic double major curves and flexible single curves. However, even with these newer doublerod systems derotation is low, because derotation is, without any doubt, related to anterior release and thus decoupling of the segments by means of disc resection.

The optimum method of correction and stabilization of scoliosis using the anterior approach is the ventral derotation spondylodesis (VDS), according to Zielke, who considers it to be a major improvement over Dwyer instrumentation. VDS is the first implant system with which true three-dimensional, segmental curve correction was made possible. Long term correction of the frontal plane and derotation averages approximately 70 % and 50 %, respectively. Ideal indications are single lumbar, thoracolumbar and thoracic curves.

In our experience, the so-called kyphogenic effect of VDS due to anterior convex compression, can be counteracted by derotation and preserving disc space height with weight bearing bone grafts or cages. The low internal stabilizing capabilities with the risk of rod fracture and pseudarthrosis are unfavorable. They make long term cast or brace treatment necessary postoperatively. Meanwhile, the disadvantage of the low internal stabilizing capabilities of VDS has been overcome with the development of the primary stable Halm-Zielke instrumentation and other primary stable anterior fixation systems.