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Therapie der unikompartimentellen Gonarthrose

Treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee

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Zusammenfassung

Die Gonarthrose stellt im klinischen Alltag eine der bedeutendsten degenerativen Gelenkerkrankungen dar. Die Arthrosetherapie richtet sich dabei nicht nur nach den Stadien, dem Beschwerdebild und der Dauer der Gelenkerkrankung, sondern ist auch abhängig vom vorliegenden Arthrosemuster. So sind arthrosetypische Schäden im Falle unikompartimenteller Arthrosen isoliert nur auf ein Gelenkkompartiment beschränkt. Sowohl die konservative als auch die operative Therapie unikompartimenteller Gonarthrosen unterliegt dabei den individuellen Besonderheiten der jeweiligen Arthroseformen. Im Rahmen dieses Manuskripts werden die Genese, die Diagnostik und die leitliniengerechte, stadienadaptierte konservative und operative Therapie unikompartimenteller Arthrosen erläutert.

Abstract

Osteoarthritis of the knee is one of the most important degenerative joint diseases in the clinical routine. The treatment of knee osteoarthritis is not only based on the stage, symptoms and duration of the joint disease, but also depends on the existing arthrosis pattern. In the case of unicompartmental arthrosis, damage typical for osteoarthritis is limited to just one joint compartment. Both the conservative and the surgical treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee have to respect the individual characteristics of the respective forms of osteoarthritis. In the context of this manuscript, the genesis, the diagnostics and the guideline-based stage-adapted conservative and operative treatment of unicompartmental osteoarthritis of the knee are addressed.

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Authors and Affiliations

  1. Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls-Universität, Schlierbacher Landstr. 200a, 69118, Heidelberg, Deutschland

    F. Westhauser, J. Doll, Y. Bangert, T. Walker, T. Reiner &  T. Renkawitz

Authors
  1. F. Westhauser
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  2. J. Doll
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  3. Y. Bangert
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  4. T. Walker
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  5. T. Reiner
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  6. T. Renkawitz
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Corresponding author

Correspondence to T. Renkawitz.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

F. Westhauser: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), Deutsche Krebshilfe, Deutsche Arthrosehilfe e. V., AFOR Stiftung, Stiftung Endoprothetik, Ärzte gegen Tierversuche e. V., Stryker Deutschland GmbH. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik (AE), Zimmer Biomet, DePuy Synthes, Stryker Deutschland GmbH. – Johnson & Johnson (Aktien). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaften: DGOU, DGOOC | Leiter Forum Mittelbau der DGOU, Leiter Forum der nicht-selbstständigen Ärzte (NSO) der DGOOC; Mitglied des geschäftsführenden Vorstandes der DGOU. J. Doll: A. Finanzielle Interessen: J. Doll gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Universitätsklinikum Heidelberg, Orthopädische Universitätsklinik, Facharzt | Mitgliedschaften in DGOU, DGOOC, DEGUM, DGMSM, AGA. Y. Bangert: A. Finanzielle Interessen: Y. Bangert gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellt, Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg, Leiter Bereich Sportorthopädie und -traumatologie | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), Deutschsprachige Gesellschaft für Arthroskopie (AGA), Gesellschaft für orthopädisch-traumatologische Sportmedizin (GOTS), Deutsche Knie Gesellschaft (DKG), Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), Deutsche Gesellschaft für Physikalische und Rehabilitative Medizin (DGPRM). T. Walker: A. Finanzielle Interessen: T. Walker gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Seit 2012 Arzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, Seit 2019 Oberarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, Seit 2022 Geschäftsführender Oberarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg | Mitgliedschaft in DGOOC, DGOU, DGO, Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik. T. Reiner: A. Finanzielle Interessen: T. Reiner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt an der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg | Mitgliedschaften: DGOU, BVOU, DGOOC, AE. T. Renkawitz: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: DePuy, Zimmer, Aesculap, Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Arthrose-Hilfe, Otto-Bock-Stiftung, Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, Stiftung Oskar-Helene-Heim in Berlin, Vielberth-Stiftung. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: DePuy, Zimmer, Aesculap, Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Arthrose-Hilfe, Otto-Bock-Stiftung, Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, Stiftung Oskar-Helene-Heim in Berlin, Vielberth-Stiftung, DGOOC, BVOU, DGOU. – Bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. Ä.: DePuy, Zimmer, Aesculap, Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE), Bayerischer Hausärzteverband. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Lehrstuhlinhaber (W3) für Orthopädische Chirurgie, Universität Heidelberg, Direktor der Orthopädischen Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaften: Gesamtvorstand der DGOOC, Leiter der Arbeitsgemeinschaft Evidenzbasierte Medizin der DGOU, Vizepräsident des Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU), Herausgeberboard von Die Orthopädie und Die Unfallchirurgie (SpringerMedizin), International Advisory Board des Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

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Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

C. Chiari, Wien

H. Gollwitzer, München

J. Grifka, Bad Abbach

M. Jäger, Essen

S. Landgraeber, Homburg

A. Meurer, Bad Wiessee

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist eine Kontraindikation für die Versorgung eines Patienten mit extraartikulär bedingter, drittgradiger Varusgonarthrose durch Umstellungsosteotomie?

Alter von 45 Jahren

BMI (Body Mass Index) von 22

Schwerer Nikotinabusus

Vorangegangene Kryotherapie

Kontralateraler Hallux valgus

Eine 73-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor und berichtet über eine neu aufgetretene Instabilität im linken Kniegelenk in mittlerer Beugung. Ferner bestünden seit Monaten progrediente Schmerzen im Bereich des lateralen Gelenkkompartiments. Ein Trauma sei nicht erfolgt. Was ist unter den unten genannten Optionen die wahrscheinlichste Ursache für die Beschwerden?

Neu aufgetretene VKB(vorderes Kreuzband)-Insuffizienz

Femoraler Knorpelverlust im Sinne einer posterolateralen, femorotibialen Gonarthrose (PLOA)

Neu aufgetretene HKB(hinteres Kreuzband)-Insuffizienz

Traumatische Innenbandverletzung

Stattgehabte Patellaluxation

Sie indizieren einen stark beschwerdehaften 75-jährigen Patienten mit einer anteromedialen, femorotibialen Gonarthrose (AMOA) in Ihrer Sprechstunde für einen unikondylären Kniegelenkersatz. Der Patient berichtet, dass er zuletzt vor 2 Wochen eine Injektion von Hyaluronsäure in das betroffene Kniegelenk erhalten habe. Wie beeinflusst dies Ihr weiteres Vorgehen?

Die Anamnese des Patienten hat keinen Einfluss auf das weitere Procedere.

Der Patient soll aufgrund der starken Beschwerden möglichst zeitnah einer operativen Therapie zugeführt werden.

Sie injizieren umgehend Kortikoide zur Akuttherapie und streben anschließend einen möglichst zeitnahen Operationstermin an.

Die Injektion von Hyaluronsäure ist eine Kontraindikation für die Nutzung einer unikondylären Prothese mit mobilem Inlay.

Sie führen eine Operation erst in einem Intervall von 3 Monaten zur letzten Injektion durch.

Was ist eine mögliche Kontraindikation für einen unikondylären Gelenkersatz bei anteromedialer, femorotibialer Gonarthrose (AMOA)?

Intaktes vorderes Kreuzband (VKB)

Intaktes Innenband

Bekannte rheumatoide Arthritis

Alter > 80 Jahre

Streckdefizit von < 5°

Ein 50-jähriger Patient stellt sich mit einer bekannten und röntgenologisch gesicherten anteromedialen Gonarthrose in Ihrer Sprechstunde vor. Bislang ist keine spezifische Therapie erfolgt. Was sind Ihre nächsten therapeutischen Schritte?

Einleitung einer konservativen Therapie mit dem Ziel, die Gelenkfunktion zu erhalten und den Einsatz chirurgischer Maßnahmen hinauszuzögern

Überweisung zur Implantation einer Knietotalendoprothese (KTEP)

Ich rate dem Patienten zur Schonung, auf Bewegung sollte verzichtet werden, weitere Maßnahmen sind nicht erforderlich.

Es ergibt sich aus der klinischen Präsentation des Patienten weder eine Notwendigkeit zur konservativen noch zur operativen Therapie.

Bevor eine Therapie eingeleitet werden kann, sind noch weitere diagnostische Schritte erforderlich, daher zunächst Überweisung zur Magnetresonanztomographie (MRT).

Ein 70-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor mit starken, belastungsabhängigen Beschwerden an der Innenseite des rechten Kniegelenks. Die Untersuchung zeigt eine passiv korrigierbare varische Beinachse, eine stabile Seiten- und Kreuzbandführung sowie eine endgradig freie Beweglichkeit des Kniegelenks. Die Palpation des lateralen Gelenkspalts und der Patella verblieben ohne Schmerzprovokation. Welche apparative Diagnostik führen Sie als nächsten Schritt durch?

Umgehende diagnostische Arthroskopie

Diagnostische Punktion des Gelenks

Röntgenaufnahmen, u. a. apparativ assistierte Aufnahmen in Varus- und Valgusstress

Zur Sicherung der Diagnose ist keine apparative Diagnostik erforderlich.

Szintigraphie zum Infektausschluss

Welche der genannten konservativen Therapiemaßnahmen zählt zur leitliniengerechten Therapie der unikompartimentellen Gonarthrose?

Topischer oder systemischer Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)

Hydrojet

Radiosynoviorthese

Bachblütentherapie

Verzicht auf Sport

Warum ist eine diagnostische Arthroskopie (ASK) im Zuge einer Umstellungsosteotomie bei Arthrose angezeigt?

Eine diagnostische ASK ist nie Teil einer Umstellungsosteotomie.

Die ASK dient allein der Spülung des Gelenks. In Studien ist hierfür ein positiver Effekt auf das postoperative funktionelle Ergebnis beschrieben.

Die ASK triggert den Erlös der Operation.

Zur korrekten Achskorrektur ist die ASK zwingend erforderlich.

Die diagnostische ASK ermöglicht die Identifikation kleinerer, fokaler Knorpelschäden sowie die Sanierung von Begleitschäden.

Worüber klären Sie einen Patienten mit beginnender unikompartimenteller Gonarthrose auf?

Physiotherapie zeigt in den frühen Stadien der Arthrose keine vorteilhaften Effekte auf die Beschwerden.

High-impact-Sportarten haben durch die biomechanischen Spitzenbelastungen im Gelenk einen protektiven Effekt auf den Knorpel.

Die Arthrose ist stets operativ zu therapieren.

Gewichtsabnahme führt nicht zu einer Besserung der Beschwerden.

Die Erkrankung zeigt einen wellenförmigen, meist aber stetig progredienten Verlauf.

Wodurch ist ein sog. Brace-Test bei Varusgonarthrose charakterisiert?

Tragen einer patellazentrierenden Orthese zur Analyse von Patellamaltracking

Tragen einer valgisierenden Hartrahmenorthese über mehrere Wochen zur Simulation der Effekte einer Beinachsenkorrektur

Tragen einer Hartrahmenorthese zur Bewegungslimitation mit dem Ziel einer Beschwerdereduktion

Tragen einer varisierenden Hartrahmenorthese über mehrere Wochen zur Simulation des tatsächlichen Beschwerdeumfangs der Varusgonarthrose

Der Brace-Test ist nur bei Valgusgonarthrose sinnvoll.

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Westhauser, F., Doll, J., Bangert, Y. et al. Therapie der unikompartimentellen Gonarthrose. Orthopädie 52, 575–586 (2023). https://doi.org/10.1007/s00132-023-04391-5

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