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Lumbale Spinalkanalstenose

Lumbar spinal stenosis

Zusammenfassung

Die lumbale Spinalkanalstenose (LSS) stellt eine der häufigsten Behandlungsdiagnosen unter den degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen dar, jedoch ist die Zuordnung entsprechender Beschwerden zu den typischen Bildbefunden einer LSS oft nicht klar. Die hohe Prävalenz von radiologischen Diagnosen einer LSS, ein hoher Prozentsatz an asymptomatischen/oligosymptomatischen LSS sowie die Existenz von Differenzialdiagnosen mit ähnlicher Symptomatik erschweren eine präzise Diagnose. Diese Situation hat Auswirkungen auf die Erfolgschancen insbesondere der operativen Therapien. Bei der operativen Dekompression wiederum existieren Fragen hinsichtlich der Verwendung von Implantaten/Fusionstechniken im Gegensatz zur alleinigen Dekompression und dies insbesondere in Fällen mit degenerativer Spondylolisthesis. Hier deuten neuere und qualitativ hochwertige Studien jedoch darauf hin, dass die alleinige Dekompression der umfangreicheren Versorgung durch Dekompression + Fusion nicht unterlegen ist.

Abstract

Lumbar spinal stenosis (LSS) represents one of the most frequent treatment diagnoses among degenerative spinal diseases; however, the attribution of such a complaint to the typical imaging features of LSS is often unclear. The high prevalence of radiological diagnoses of LSS, a high percentage of asymptomatic or oligosymptomatic LSS and the existence of differential diagnoses with similar symptoms make a precise diagnosis more difficult. This situation has effects on the chance of success, especially for surgical treatment. For surgical decompression in turn, there are questions with respect to the use of implants and/or fusion techniques in contrast to decompression alone and particularly in cases of degenerative spondylolisthesis. Recent well-designed qualitative studies, however, indicate that decompression alone is not inferior to the more comprehensive treatment by decompression plus fusion.

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Abb. 1

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C. Birkenmaier: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt Wirbelsäulenchirurgie & Skoliosezentrum, Artemed Klinikum München Süd, Am Isarkanal 30, 81379 München; Oberarzt/Leiter Wirbelsäule, MUM, LMU Klinikum, Marchioninistr. 15, 81377 München | Mitgliedschaften: SRS, AOSpine, EuroSpine, DWG, DGOOC, ISMISS. M. Fuetsch: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie & Skoliosezentrum, Artemed Klinikum München Süd, Am Isarkanal 30, 81379 München; Oberarzt Klinik für Neurochirurgie am LMU Klinikum, Marchioninistr. 15, 81377 München | Mitgliedschaften: AO Spine, DWG, Eurospine, EANS.

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CME-Fragebogen

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Eine Ihrer Patientinnen klagt seit längerer Zeit über tiefsitzende Kreuz- und Gesäßschmerzen beim Gehen, die mitunter in die dorsalen Oberschenkel ausstrahlen, jedoch ohne eine klare radikuläre Symptomatik. Welche zusätzliche Frage ist zielführend hinsichtlich der Verdachtsdiagnose einer lumbalen Spinalkanalstenose (LSS)?

Nach Gefühlsstörungen, die nur in Ruhe bestehen und unter Belastung verschwinden

Nach morgendlichen Beinkrämpfen

Nach unwillkürlichem Zucken in der Wadenmuskulatur beim Treppensteigen

Nach einem Schwäche- oder Schweregefühl in den Beinen beim Radfahren

Nach Erleichterung der Symptome beim Sitzen oder beim Aufstützen auf einem Einkaufswagen im Supermarkt

Sie haben für Ihre Patientin eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Lendenwirbelsäule (LWS) veranlasst, und der radiologische Befundbericht beschreibt eine Vielzahl an pathologischen Veränderungen. Welche der nachfolgend aufgeführten Veränderungen wäre am ehesten verdächtig als Ursache der Symptome?

Bei L2–3 eine zentrale Stenose (Schizas Grad A4)

Bei L3–4 eine rezessale Einengung der traversierenden Nervenwurzel L4 rechts

Eine breitbasige Protrusion auf Höhe L5–S1, die in Kombination mit der segmentalen Lordose und arthrotisch veränderten Facettengelenken zu beidseitigen foraminalen Stenosen L5–S1 führt

Eine hochgradige zentrale Einengung L4–5 mit redundanten Kaudafasern kranial dieser Etage

Eine synoviale Facettengelenkzyste auf Höhe L5–S1, welche die linke S1-Wurzel nach dorsal verlagert und gegen das hypertrophe Facettengelenk L5–S1 komprimiert

Welche patientenseitige Angabe/Befunde aus Ihrer Karteikarte wären primär passend zur Annahme einer symptomatischen lumbalen Spinalkanalstenose (LSS)?

Fahrradfahren geht gar nicht ohne Schmerzen

Die Schmerzen treten oft auch nach längerem Sitzen auf.

Es bestehen keine Begleiterkrankungen.

Der Body Mass Index (BMI) liegt bei 20.

Leichtes Bergaufgehen ist deutlich angenehmer als Bergabgehen.

Welche Erkrankung kann Symptome haben, die der einer lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) stark ähneln?

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) von Becken-Oberschenkel-Typ

Myasthenia gravis

Klassische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) (distaler Typ)

Morbus Parkinson mit Pisa-Syndrom

Chronisches Lipödem der Beine

Bezüglich der konservativen Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) ist welche Aussage am zutreffendsten?

Eine Behandlung mit epiduralen Kortikosteroidinjektionen ist insbesondere bei hochgradigen Engen effektiv.

Aufgrund der neuropathischen Komponente ist eine Therapie mit Gabapentin laut Studien der reinen Analgetikatherapie (Metamizol + NSAR [nichtsteroidales Antirheumatikum]) überlegen.

Es scheint eine schwache Evidenz vorzuliegen, dass eine selbst angeleitete Therapie oder auch einer Gruppentherapie der manuellen Therapie relevant überlegen ist (ohne begleitende Medikamente).

Auf Basis der publizierten Literatur sind keine belastbaren Aussagen zur vergleichenden Effektivität konservativer Therapien der LSS möglich.

Vermutlich auf Basis der Stenose-assoziierten Mikrozirkulationsstörungen haben Prostaglandin-basierte Medikamente in mehreren randomisiert kontrollierten Studien (RCT) eine vergleichsweise hohe Effektivität bei der Therapie der LSS gezeigt (gegenüber NSAR [nichtsteroidales Antirheumatikum] + Kortikosteroiden).

Bezüglich der operativen Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) ist welche Aussage zutreffend?

Direkt vergleichende Studien haben die klassische Laminektomie als nicht unterlegen gegenüber der mikrochirurgischen Fensterung bestätigt.

In einer neueren randomisiert kontrollierten Studie (RCT) war die Laminektomie mit einer signifikant höheren Instabilitätsrate gegenüber der alleinigen mikrochirurgischen Fensterung assoziiert.

Mehrere Studien zu (verschiedenen) interspinösen Implantaten haben übereinstimmend eine Überlegenheit gegenüber der alleinigen mikrochirurgischen Dekompression gezeigt.

Eine inhomogene Literatursituation zeigt insgesamt (und bestätigt durch Metaanalysen) eine Überlegenheit der operativen über die konservative Therapie bei der LSS.

Eine komplette Laminektomie darf aufgrund der erheblichen resultierenden Instabilitätsprobleme zur Behandlung der LSS nicht mehr durchgeführt werden.

Bei einem Patienten liegt eine klare Claudicatio spinalis ohne Paresen und ohne radikuläre Zeichen vor, die ursächlich sehr klar einer monosegmentalen, hochgradigen Spinalkanalstenose ohne begleitende Instabilität zuzuordnen ist. Welche Aussage hinsichtlich der Therapieentscheidung ist die am ehesten richtige?

Sofern die schmerzfreie Gehstrecke noch > 1 km ist, sollte nicht therapiert werden.

Wenn die schmerzfreie Gehstrecke 500 m unterschreitet, ist eine Operationsindikation gegeben.

Ob eine Therapie eingeleitet werden sollte, hängt vom Leidensdruck und vom Anspruch des Patienten nach entsprechender Aufklärung ab.

Zumindest eine medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung ist zu diesem Zeitpunkt erforderlich, um eine Fortschreiten der Symptomatik und damit eine Operation zu vermeiden.

Bevor nebenwirkungsbehaftete Medikamente verordnet werden, muss eine intensive multimodale Behandlung bei einem Heilpraktiker erfolglos geblieben sein.

Welche Aussage hinsichtlich interspinöser Implantate zur Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) ist korrekt?

Die technischen Komplikationsraten mit diesen Verfahren sind geringer oder zumindest nicht nachgewiesenermaßen höher als mit der mikrochirurgischen Dekompression allein.

Zumindest eines dieser Systeme konnte in einer randomisiert kontrollierten Studie (RCT) ein besseres klinisches Ergebnis erzielen (gemessen mittels Oswestry Disability Index und visueller Analogskala [VAS] Beinschmerz) als die mikrochirurgische Dekompression allein.

Sofern die Implantate aus einem bioelastischen Polymer hergestellt sind, sind durchweg bessere klinische Ergebnisse als mit der alleinigen Dekompression zu erwarten.

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass ein flexibles Implantatdesign (dynamische Stabilisierung) auch bei den interspinösen Implantaten entscheidend für den Therapieerfolg ist.

Keines der aktuell noch am Markt verfügbaren interspinösen Implantate konnte mittels einer prospektiv randomisierten Studie und anhand etablierter klinischer Scores der alleinigen Dekompression gegenüber als überlegen gezeigt werden (im Vergleich zu Dekompression + Implantat).

Wenn es um die alleinige chirurgische Dekompression einer lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) geht, so trifft folgende Aussage zu:

Die klassische Laminektomie ist der mikrochirurgischen Technik in (wenn auch älteren) Studien nach wie vor überlegen.

Die klassische Laminektomie spielt heute in der klinischen Anwendung nur noch eine sehr untergeordnete Rolle, was die Bewertung der Literatur im Hinblick auf modernere Verfahren erschwert.

Eine mikrochirurgische Dekompression ist der vollendoskopischen Technik nachweislich überlegen, sofern „over-the-top“ dekomprimiert wird (Dekompression beider Seiten des Kanals über einseitigen Zugang).

Eine mikrochirurgische Dekompression ist der endoskopisch assistierten „Tube“-Technik nicht nur hinsichtlich der Größe des operativen Zugangs unterlegen, sondern auch was die Komplikationsraten anbelangt.

Die vollendoskopische Dekompression hat nicht nur geringere perioperative Infektionsraten im Vergleich zur mikrochirurgischen Technik, sondern auch mittelfristig bessere Ergebnisse beim Oswestry Disability Index.

Hinsichtlich der Frage einer zusätzlichen Stabilisierung bzw. einer zusätzlichen Spondylodese bei der operativen Dekompression einer Spinalkanalstenose ist welche Aussage korrekt?

Bis zu einer degenerativen Spondylolisthesis Grad 1 (Meyerding) mit symptomatischer lumbaler Spinalkanalstenose (LSS) konnte in qualitativ guten Studien ein signifikanter Unterschied im klinischen Ergebnis zwischen alleiniger Dekompression und Dekompression + Spondylodese gezeigt werden.

Die Studie von Joelson et al. an weit über 6000 Patienten fand keine höhere Reoperationsrate im Anschlusssegment nach Dekompression + Spondylodese und keine höhere Reoperationsrate im Indexsegment nach Dekompression allein und insgesamt keinen Unterschied in Outcome und Reoperationsrate.

Zwischen rein dorsalen Spondylodesen und Cage-Spondylodesen wurde ein eindeutiger Unterschied im klinischen Ergebnis bei der Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose (LSS) mit erstgradiger Spondylolisthese nachgewiesen.

Der entscheidende Unterschied liegt in der Verwendung von sog. dynamischen Pedikelschrauben-basierten Stabilisierungssystemen. Hiermit konnte in zumindest einer randomisiert kontrollierten Studie (RCT) ein deutlicher Vorteil gegenüber der alleinigen Dekompression hinsichtlich sowohl des klinischen Outcomes als auch der Reoperationsrate gezeigt werden.

Sofern bei symptomatischer lumbaler Spinalkanalstenose (LSS) und selbst bei Vorliegen einer degenerativen Spondylolisthese Grad 1 primär eine Spondylodese geplant wird, so sollte eine individuelle Begründung hierfür vorliegen.

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Birkenmaier, C., Fuetsch, M. Lumbale Spinalkanalstenose. Orthopädie (2022). https://doi.org/10.1007/s00132-022-04297-8

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00132-022-04297-8

Schlüsselwörter

  • Klinische Symptome
  • Mikrochirurgische Dekompression
  • Spondylodese
  • Implantate
  • Degenerative Spondylolisthese

Keywords

  • Clinical symptoms
  • Microsurgical decompression
  • Spinal fusion
  • Implants
  • Degenerative spondylolisthesis