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Sicherheitskultur im Operationssaal – Eine Übersicht

Safety culture in the operating room—an overview

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Zusammenfassung

Die Reduktion und Behandlung von Komplikationen kann durch Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten, Verbesserung des Komplikationsmanagements, aber auch in einer Minimierung des menschlich-medizinischen Fehlers bestehen. Der menschlich-medizinische Fehler („human-medical error“) stellt eine unangemessene Behandlung dar, die zum Beispiel nicht sorgfältig, nicht korrekt oder nicht rechtzeitig ist. Er kann alle Bereiche der ärztlichen und medizinischen Tätigkeit in Bezug auf Prophylaxe, Diagnostik, Therapieauswahl und Durchführung bis hin zur Nachsorge betreffen. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Häufigkeit von Fehlern zu minimieren (Verbesserung von organisatorischen Maßnahmen, von technischen Fähigkeiten und sozialen Kompetenzen). Anhand einer narrativen Literaturrecherche wurden Systeme und Methoden zusammengestellt, welche die Möglichkeiten der Fehleridentifikation, der Ursachenforschung sowie der Vermeidung von Fehlern beschreiben.

Abstract

Reduction and treatment of complications can be achieved through improvement of treatment options, complication management, and the abilities to remedy complications, and through the minimization of errors, respectively. Human-medical error represents an inappropriate treatment, for instance, not administered carefully, correctly or in a timely manner. It can cover all areas of physician-related and medical activities with regard to prophylaxis, diagnosis, selection of treatment modalities, and post-operative care. Different options to minimise errors are the improvement of organizational measures, technical skills and non-technical skills, like social competences. On the basis of a narrative literature research, systems and methods were gathered to describe the possibilities of error identification, research into the causes, and the avoidance of errors.

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Abb. 1
Abb. 2

Abbreviations

CIRS:

Critical Incident Reporting System

CRM:

Crew Resource Management

FJAS:

Fleishman Job Analysis Survey

SOP:

Standard Operating Procedures

WLS:

Wrong Level Spine Surgery

Literatur

  1. Akbari SA, Doshmangir L, Torabi F et al (2015) The incidence, nature and consequences of adverse events in Iranian hospitals. Arch Iran Med 18:811–815

    Google Scholar 

  2. Bogner MS (1994) Human error in medicine. Lawrence Erlbaum Associates, Inc Human error in medicine, Hillsdale, S 411

    Google Scholar 

  3. Brennan TA, Leape NM, Laird NM et al (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324:370–337

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  4. Bühle EH (2013) Erfolgreiche Strategien zur Fehlervermeidung,-erkennung und -korrektur. Analogien zur Luftfahrt. In: Merkle W (Hrsg) Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer, Berlin Heidelberg, S 41–58

    Google Scholar 

  5. Burghofer K, Lackner CK (2009) Die Safe: Trac-Kursreihe der DGU zur Patientensicherheit. Unfallchirurg 112:753–755

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  6. Clancy CM, Tornberg DN (2007) Team STEPPS: assuring optimal teamwork in clinical settings. Am J Med Qual 22(3):214–217

    Article  PubMed  Google Scholar 

  7. Cohnen D, Gerlach FM, Grandt D et al (2007) Aktionsbündnis Patientensicherheit. Agenda Patientensicherheit 2007. https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/10/Agenda_2007_mit_Titelblatt.pdf. Zugegriffen: Okt 2022

  8. Cooper JB et al (1978) Preventable anesthesia nishaps. A study of human factors. Anesthesiology 49:399–406

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  9. Devine JG, Chutkan N, Gloystein D, Jackson K (2020) An update on wrong-site spine surgery. Global Spine J 10:41–44

    Article  Google Scholar 

  10. Dupont G (1997) The dirty dozen errors in maintenance. In: Proceedings of the 11th Symposium on Human Factors in Aviation Maintenance. FAA, Washington DC

    Google Scholar 

  11. Fischer GC (2004) Interpretation des Begriffes „Komplikationen“ im Hinblick auf die Allgemeinmedizin. In: Fischer GC, Hesse E, Keseberg A, Lichte T, Romberg HP (Hrsg) Komplikationen in der Hausarztpraxis. Springer, Wien

    Chapter  Google Scholar 

  12. Flanagan JC (1954) The critical incident technique. Psychol Bull 51:327–358

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  13. Fleishman EA, Reilly ME (1992) Administrator’s guide F‑JAS: Fleishman job analysis survey. Consulting Psychologists Press, Palo, Alto

    Google Scholar 

  14. Gawande AA, Thomas EJ, Zinner MJ, Brennan TA (1999) The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 126:66–75

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  15. Hales BM, Pronovost PJ (2006) The checklist—a tool for error management and performance improvement. J Crit Care 21:231–235

    Article  PubMed  Google Scholar 

  16. Harris MH (2004) To err is human-the fallible physician. S D J Med 57(1):9–11

    PubMed  Google Scholar 

  17. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 360:491–499

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  18. Heideveld‐Chevalking AJ, Calsbeek H, Damen J et al (2014) The impact of a standardized incident reporting system in the perioperative setting: a single center experience on 2,563 ‘near‐misses’ and adverse events. Patient Saf Surg 8:46. https://doi.org/10.1186/s13037-014-0046-1

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  19. Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA (1999) The evolution of Crew Resource Management training in commercial aviation. Int J Aviat Psychol 9(1):19–32

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  20. Helmreich RL, Schäfer HG (1994) Team performance in the operating room. In: Bogner MS (Hrsg) Human error in medicine. Lawrence Erlbaum, New Jersey, S 225–254

    Google Scholar 

  21. Hoffmann B, Rohe J (2010) Patientensicherheit und Fehlermanagement – Ursachen unerwünschter Ereignisse und Maßnahmen zu ihrer Vermeidung. Dtsch Arztebl 107(6):92–99

    Google Scholar 

  22. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson M (Hrsg) (1999) To err is human building a safer health system. Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Editors: Linda. National Academies Press, Washington (DC)

    Google Scholar 

  23. Kraft LC, Benning J, Schürmann V, Marquardt N (2020) Implementation and effectiveness of Crew Resource Management (CRM) in the medical sector. Int J Saf Secur Eng 10(3):381–387

    Google Scholar 

  24. Lackner CK, Moecke H, Burghofer K (2013) Team resource management im OP und in der endoskopie. Viszeralmedizin 29:159–164

    Google Scholar 

  25. Leape LL, Berwick DM (2005) Five years after to err is human: what have we learned? JAMA 2293:2384–2390

    Article  Google Scholar 

  26. Leape LL (1994) Error in medicine. JAMA 272:1851–1857

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  27. Leotsakos A, Zheng H, Croteau R et al (2014) Standardization in patient safety: the WHO High 5s project. Int J Qual Health Care 26(2):109–116

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Magill ST, Wang DD, Rutledge WC (2017) Changing operating room culture: implementation of a postoperative debrief and improved safety culture. World Neurosurg 107:597–603

    Article  PubMed  Google Scholar 

  29. Merkle W (2013) Risikomanagement und Fehlervermeidung im Krankenhaus. Springer, Berlin Heidelberg

    Google Scholar 

  30. Meyer HS, Wagner A, Obermueller T et al (2022) Assessment of the incidence and nature of adverse events and their association with human error in neurosurgery. A prospective observation. Brain Spine 2:100853

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Petschnig W, Haslinger-Baumann E (2017) Critical Incident Reporting System (CIRS): a fundamental component of risk management in health care systems to enhance patient safety. Saf Health 3:9

    Article  Google Scholar 

  32. Rall M, Lackner CK (2010) Crisis Resource Management (CRM)—A critical analysis of patients safety practices. Notfall Rettungsmed 13:349–356

    Article  Google Scholar 

  33. Rall M, Dieckmann P (2005) Prävention und Management von kritischen Ereignissen durch Crisis Resource Management (CRM). Minim Invasive Chir 14:31–38

    Google Scholar 

  34. Reason J (2000) Human error models and management. BMJ 320:768–770

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  35. Houseman Hipskind RTLBJE (2022) Medical error reduction and preventionStatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island

    Google Scholar 

  36. Schmitt T (2007) The better the team, the safer the world. Gottlieb Daimler, Karl-Benz-Stiftung

    Google Scholar 

  37. Sendlhofer G, Eder H, Leitgeb K et al (2018) Survey to identify depth of penetration of critical incident reporting systems in Austrian healthcare facilities. Inquiry. https://doi.org/10.1177/0046958017744919

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  38. Shekelle PG, Pronovost PJ, Wachter RM et al (2013) The top patient safety strategies that can be encouraged for adoption now. Ann Intern Med 158:365–836

    Article  PubMed  Google Scholar 

  39. Thomeczek C, Bock W, Conen D et al (2004) Das Glossar Patientensicherheit. Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik „Patientensicherheit“ und „Fehler in der Medizin“. Gesundheitswesen 66(12):833–840

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  40. Wagner C, Merten H, Zwaan L et al (2016) Unit-based incident reporting and root cause analysis: variation at three hospital unit types. BMJ Open 6(6):e11277

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  41. Watts BV, Rachlin JR, Gunnar W et al (2019) Wrong site spine surgery in the veterans administration. Clin Spine Surg 32:454–457

    Article  PubMed  Google Scholar 

  42. World Health Organization (2008) WHO surgical safety checklist. https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery/tool-and-resources. Zugegriffen: Okt 2022

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Authors and Affiliations

  1. Krankenhaus Rummelsberg gGmbH, Schwarzenbruck, Deutschland

    Uwe Vieweg Ph.D. M.D.

  2. Malteser Waldkrankenhaus St. Marien, Erlangen, Deutschland

    Klaus John Schnake M.D.

Authors
  1. Uwe Vieweg Ph.D. M.D.
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  2. Klaus John Schnake M.D.
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U. Vieweg und K.J. Schnake geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Vieweg, U., Schnake, K.J. Sicherheitskultur im Operationssaal – Eine Übersicht. Orthopädie 51, 955–961 (2022). https://doi.org/10.1007/s00132-022-04267-0

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