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Kniegelenknahe Osteotomien beim Erwachsenen

Osteotomy close to the knee joint in adults

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Zusammenfassung

Kniegelenknahe Osteotomien bei Achsfehlstellungen oder im Rahmen von Korrektureingriffen sind als operatives Verfahren nach wie vor ein elementarer Bestandteil des orthopädisch-chirurgischen Spektrums. Entscheidend sind die genaue Lokalisation und Analyse der Pathologie, um durch eine geeignete Osteotomie wieder annähernd physiologische Belastungsverhältnisse zu erzeugen. So hat sich v. a. die mediale Open-wedge-Tibiaosteotomie als Standardverfahren zur Therapie der durch eine extraartikuläre tibiale Varusdeformität verursachten Gonarthrose etabliert. Des Weiteren zeigen aber auch tibiale Korrekturosteotomien der Sagittalachse sowie Umstellungsosteotomien am distalen Femur bei richtiger Indikationsstellung gute Langzeitergebnisse. Es handelt sich bei den in diesem Beitrag beschriebenen Osteotomien um Korrekturen, bei denen biologische und mechanische Aspekte berücksichtigt werden müssen. So entscheiden v. a. die korrekte Planung, die Beachtung von Risikofaktoren und die operative Technik über den langfristigen Erfolg des jeweiligen Eingriffs.

Abstract

Osteotomy close to the knee joint in cases of axial deformities or in the context of corrective interventions is still an elementary component of the spectrum of orthopedic surgery. The precise localization and analysis of the pathology are crucial in order to restore approximate physiological loading conditions by means of a suitable osteotomy procedure. Thus, above all, the medial open-wedge tibial osteotomy has become established as a standard procedure for the treatment of knee osteoarthritis caused by extra-articular tibial varus deformity. Furthermore, corrective osteotomy of the sagittal axis of the tibia and of the distal femur also show good long-term results when the indications are correctly interpreted. The osteotomies described in this article are corrections that should be performed after careful consideration of the biological and mechanical aspects. Correct planning, attention to risk factors and the surgical technique are the main factors that determine the long-term success of the procedure.

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Authors and Affiliations

  1. Deutsches Zentrum für Orthopädie, Waldkliniken Eisenberg mit Professur für Orthopädie der Friedrich-Schiller-Universität Jena, Klosterlausnitzer Str. 81, 07607, Eisenberg, Deutschland

    Markus Heinecke &  Georg Matziolis

Authors
  1. Markus Heinecke
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  2. Georg Matziolis
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Corresponding author

Correspondence to Markus Heinecke.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Heinecke: A. Finanzielle Interessen: M. Heinecke gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: OA Department Knie, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Spezielle Unfallchirurgie, Notfallmedizin | Deutsches Zentrum für Orthopädie, Waldkliniken Eisenberg, Klosterlausnitzer Straße 81, 07607 Eisenberg. G. Matziolis: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: DFG, Endostiftung, Arthrosehilfe, jeweils finanziell, projektgebunden. – Honorar, Kostenerstattung: B. Braun, Mathys, Link. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt des Deutschen Zentrum für Orthopädie und Ärztlicher Direktor der Waldkliniken Eisenberg, Deutsches Zentrum für Orthopädie, Waldkliniken Eisenberg, Klosterlausnitzer Straße 81, 07607 Eisenberg.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

C. Chiari, Wien

H. Gollwitzer, München

J. Grifka, Bad Abbach

M. Jäger, Essen

A. Meurer, Frankfurt a.M.

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CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Prinzipien sollten für kniegelenknahe Umstellungsosteotomien berücksichtigt werden?

Diese Verfahren sind keine Alternative zum unikompartimentellen Kniegelenkersatz.

Sie können nur in der Frontalebene durchgeführt werden.

Sie sollten in der Regel nur bis zu einer Abweichung des mechanischen femorotibialen Winkels (mFTW) von maximal 5° durchgeführt werden.

Sie sollten an dem Knochenabschnitt erfolgen, an dem sich die Deformität befindet.

Sie können nur bis zu einem Lebensalter von 40 Jahren empfohlen werden.

Welche anatomischen und biomechanischen Gegebenheiten gelten für die untere Extremität?

Der Schwerpunkt des Körpers verläuft physiologischerweise genau zentral im Kniegelenk.

Eine sagittale Umstellungsosteotomie ist v. a. bei einer extraartikulären Deformität indiziert.

Der normale Anpressdruck verteilt sich zu > 70 % asymmetrisch auf das laterale Kniekompartiment.

Der tibiale Slope beeinflusst die sagittale Translation des Femurs gegen die Tibia.

Die Normalwerte für den mechanischen medialen proximalen Tibiawinkel (mMPTW) und den mechanischen lateralen distalen Femurwinkel (mLDFW) betragen 95 ± 3°.

Welche Pathologien sind Indikationen für kniegelenknahe Umstellungsosteotomien?

Chondropathien in mehr als 2 Kompartimenten

Höchstgradige Arthrosestadien, bedingt durch extraartikuläre Fehlstellungen

Ligamentäre Instabilitäten in der Sagittalebene

Ligamentäre Instabilitäten bei Rheumatikern

Extensionskontrakturen

Wann besteht eine absolute/relative Kontraindikation für die Durchführung einer kniegelenknahen Umstellungsosteotomie?

Flexionskontraktur > 10°

Body-Mass-Index (BMI) < 30 kg/m2

Mechanisch femorotibialer Winkel (mFTW) > 5° Varus oder Valgus

Lebensalter > 60 Jahre

Nikotinabusus

Was ist bei der Planung von kniegelenknahen tibialen Osteotomien zu beachten?

Bei einer Varusdeformität mit vermindertem mechanischem medialem proximalem Tibiawinkel (mMPTW) sollte bei Indikation zur Korrekturosteotomie diese als Closed-wedge-HTO („high tibial osteotomy“) durchgeführt werden.

Das Korrekturausmaß einer HTO („high tibial osteotomy“) richtet sich nach der patientenindividuellen Pathologie.

Eine aufklappende Tibiaosteotomie von lateral ist unproblematisch.

Die Durchführung einer Open-wedge-HTO („high tibial osteotomy“) kann eine Patella alta zur Folge haben.

Bei größeren Korrekturen im Rahmen der biplanaren HTO(„high tibial osteotomy“)-Technik sollte eher ein aufsteigender sagittaler Sägeschnitt durchgeführt werden.

Welche der folgenden Befunde sind spezifische Komplikationen nach medialer Open-wedge-HTO („high tibial osteotomy“)?

Pseudarthrosen

Gefäßverletzungen

Nervenverletzungen

Thrombosen

Slope-Erhöhung

Welche Konsequenzen können mit der Durchführung einer Osteotomie einhergehen?

Eine Korrekturosteotomie der Tibia kann keine Slope-Veränderung zur Folge haben.

Eine vermehrte Flexion des Tibiakopfs führt zu einer Erhöhung der hinteren Schublade.

Eine vermehrte Extension des Schienbeinkopfes führt zu einer Erhöhung der vorderen Kniegelenkinstabilität.

Im Rahmen einer Extensions‑/Flexionsosteotomie sollte ggf. eine zusätzliche Tuberositas-Verschiebeosteotomie erfolgen.

Postoperativ ist niemals mit einer Bewegungseinschränkung zur rechnen.

Welche der folgenden Aussagen zur femoralen Umstellungsosteotomie trifft nicht zu?

Eine Valgusdeformität ist nicht immer femoral bedingt.

Bei einer DFO („distal femoral osteotomy“) wird eine Korrektur der mechanischen femorotibialen Achse zwischen 0° und 3° empfohlen.

Durch eine biplanare Osteotomie kann eine bessere Heilung erzielt werden.

Als Goldstandard hat sich die mediale Open-wedge-Osteotomie etabliert.

Durch eine laterale, femorale Osteotomie kann es zu Irritationen des Tractus iliotibialis kommen.

Wie sollte die postoperative Behandlung nach einer kniegelenknahen Umstellungsosteotomie erfolgen?

Erste klinisch-radiologische Kontrolle 12 Wochen postoperativ

Nach Konsolidierung des Osteotomiespaltes sollten die Platten/Schrauben unbedingt belassen werden.

Die Nachbehandlung nach Umstellungsosteotomien sieht in der Regel eine Teilbelastung für 4 bis 6 Wochen vor.

Eine zusätzliche Orthese hat keinerlei Nutzen.

Manche Operateure empfehlen eine komplette Entlastung und Gipsversorgung der betroffenen Extremität für 6 Wochen.

Ein 43-jähriger Patient stellt sich mit einer 3.° Valgusgonarthrose in Ihrer Sprechstunde vor. Die konservativen Therapiemaßnahmen seien ausgeschöpft. Keine relevanten Vorerkrankungen bekannt. Kein Nikotinabusus. Die radiologischen Aufnahmen zeigen einen mechanischen femorotibialen Winkel (mFTW) von 11° Valgus, einen mechanischen medialen proximalen Tibiawinkel (mMPTW) von 94° und einen mechanischen lateralen distalen Femurwinkel (mLDFW) von 83°. Der tibiale Slope beträgt 10°. Klinisch zeigt sich eine maximal 1° mediale Aufklappbarkeit, sonst keine relevanten Auffälligkeiten. Wie ist das Vorgehen nach Wahl?

Lateraler unikondylärer Oberflächenersatz

Closed-wedge-HTO („high tibial osteotomy“)

Closed-wedge-DFO („distal femoral osteotomy“)

Open-wedge-DFO („distal femoral osteotomy“)

Doppelosteotomie femoral und tibial

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Heinecke, M., Matziolis, G. Kniegelenknahe Osteotomien beim Erwachsenen. Orthopädie 51, 511–520 (2022). https://doi.org/10.1007/s00132-022-04250-9

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