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Diagnostik und Therapie der chronischen patellofemoralen Instabilität

Diagnosis and therapy of chronic patellofemoral instability

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Zusammenfassung

Die chronische patellofemorale Instabilität ist ein multifaktorielles und häufig angeborenes Krankheitsbild. Die Luxation der Patella erfolgt hierbei meist atraumatisch. Eine rein konservative Therapie ist zumeist frustran. Die operative Therapie erfordert die Berücksichtigung aller pathologischen Veränderungen der anatomischen Faktoren, die die Patella stabilisieren. Neben dem nahezu pathognomonisch rupturierten medialen patellofemoralen Ligament (MPFL) spielen die frontale Beinachse, die Rotation von Femur und Tibia, die Form der Trochlea sowie der Abstand der Tuberositas tibiae zum Sulcus trochlearis und die Höhe der Patella eine entscheidende Rolle. Häufig muss zusätzlich zu einer weichteiligen Stabilisierung auch das knöcherne Alignment korrigiert werden. Nur die Berücksichtigung aller Risikofaktoren sowohl beim Erwachsenen als auch beim jugendlichen Patienten kann eine Rezidivinstabilität vermeiden.

Abstract

The chronic patellofemoral instability is a multifactorial disease, which is mostly congenital. Luxation of the patella is mainly atraumatic. Sole conservative treatment is often unsuccessful. Surgical treatment is needed in most cases and requires consideration of all pathologic changes of the patella-stabilizing anatomic structures. Rupture of the medial patellofemoral ligament is almost pathognomonic. In addition, the frontal mechanical axis, rotation of femur and tibia, the trochlear shape, the distance from the tibial tuberosity to the trochlear sulcus and the patellar height play an important role. Often, in addition to soft tissue reconstruction, the bony alignment needs to be corrected. Consideration of risk factors in both adult and adolescent patients is needed to avoid recurrent instability.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Ismaninger Straße 22, 81675, München, Deutschland

    M. Irger, A. Achtnich,  A. B. Imhoff & A. Schmitt

Authors
  1. M. Irger
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  2. A. Achtnich
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  3. A. B. Imhoff
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  4. A. Schmitt
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Corresponding author

Correspondence to A. B. Imhoff.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

M. Irger: A. Finanzielle Interessen: M. Irger gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der TUM, München | Mitgliedschaft: AGA. A. Achtnich: A. Finanzielle Interessen: Honorar für Vorträge sowie Kostenerstattung: Arthrex. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, TU München | Mitgliedschaft: Knie Ligamentkomitee der AGA, Leitung Knie Ligamentkomitee der DKG. A.B. Imhoff: A. Finanzielle Interessen: A.B. Imhoff gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leiter Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, TU München. A. Schmitt: A. Finanzielle Interessen: A. Schmitt gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stellv. Leitender Oberarzt, Abteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, TU München.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

C. Chiari, Wien

H. Gollwitzer, München

J. Grifka, Bad Abbach

M. Jäger, Essen

A. Meurer, Friedrichsheim

D. Pape, Luxemburg

Dieser CME-Beitrag erschien ursprünglich in Knie Journal (2019) 1:45–56, https://doi.org/10.1007/s43205-019-00003-5. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist ein wichtiger pathologischer Befund, der eine chronische patellofemorale Instabilität verursacht?

Ein Genu varum.

Eine zu geringe femorale Antetorsion.

Eine Patella baja.

Eine höhergradige Trochleadysplasie.

Ein verringerter Q‑Winkel.

Was sind die Hauptfunktionen des medialen patellofemoralen Ligaments, die durch eine Ruptur verloren gehen?

Statische Stabilisierung der Patella in tiefer Kniegelenkflexion

Dynamische Stabilisierung der Kniescheibe in 0°- bis 20°-Flexion

Statische Stabilisierung der Patella in 0°- bis 20°-Flexion

Dynamische Stabilisierung der Patella in tiefer Flexion

Übertragung der medialisierenden Kraft des Quadrizeps

Ein positives J‑sign in der klinischen Untersuchung korreliert in erster Linie mit welchen weiteren Befunden?

Rupturiertes mediales patellofemorales Ligament (MPFL)

Femoraler Bump bei Trochleadysplasie Typ C

Patella baja

Genu varum

Abstand der Tuberositas tibiae zur trochleären Grube (TT-TG-Abstand) 15 mm

Zur Erhebung welcher Befunde ist das konventionelle Röntgenbild sowie die Standard-Magnetresonanztomographie des Kniegelenks nicht ausreichend und Sie benötigen eine weitere Diagnostik?

Positives „crossing sign“ bei einer Trochleadysplasie

Patella alta

Ruptur des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL)

Erhöhter Abstand der Tuberositas tibiae zur trochleären Grube (TT-TG) und zum medialen Rand des hinteren Kreuzbands (TT-PCL-Abstand)

Vermehrte femorale Antetorsion

Ein 28-jähriger Mann hat vor 5 Monaten eine erstmalige traumatische Patellaluxation bei einem Zusammenprall und Kniedistorsionstrauma mit einem Gegenspieler beim Fußball erlitten. Trotz Ruhigstellung des Kniegelenks über mehrere Wochen fühlt er sich subjektiv und in der klinischen Untersuchung instabil. Das Gangbild ist normal, die Beinachse gerade. Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?

Ersatzplastik des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der ipsilateralen Grazilissehne

Muskeltraining; eine Erstluxation kann durch den VMO (M. vastus medialis obliquus) kompensiert werden

Zweizeitige Operation mit achskorrigierender Osteotomie und MPFL-Plastik

Isolierter distalisierender Versatz der Tuberositas tibiae

MPFL-Naht

Ein 17-jähriges Mädchen stellt sich mit insgesamt 12 Luxationen der rechten Kniescheibe bei Bewegungen im normalen Alltag in den letzten 4 Jahren vor. In der klinischen Untersuchung fällt ein deutliches „inwardly pointing knee“ auf. Welche Diagnostik müssen Sie neben einer Röntgenaufnahme in 3 Ebenen sowie einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Kniegelenks für ein vollständiges Assessment durchführen?

Beckenübersichtsröntgenaufnahme

Ultraschall des rupturierten medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL)

MRT-Rotationsanalyse Hüfte–Knie–Sprunggelenk

Computertomographie Kniegelenk

Diagnostische Arthroskopie

Welchen operativen Eingriff können Sie einem 11-jährigen Patienten mit noch weit offenen Epiphysenfugen bei einer rezidivierenden Patellaluxation unter Schonung der Wachstumsfugen am sichersten anbieten?

Isolierte Plastik des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) mit der ipsilateralen Grazilissehne bei MPFL-Insuffizienz

Distale Femurosteotomie zur Derotation bei vermehrter Antetorsion

Hohe Tibiaosteotomie zur Achskorrektur bei Genu valgum

Vertiefende Trochleaplastik bei Dysplasie Typ C nach Dejour

Versatz der Tuberositas tibiae bei einem Abstand der Tuberositas tibiae zur trochleären Grube (TT-TG-Abstand) von 21 mm

Trotz einer vor 2 Jahren durchgeführten Ersatzplastik des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) fühlt sich eine 24-Jährige Patientin persistierend instabil und ist im Alltag und auch im Sport eingeschränkt. Der Apprehension-Test ist positiv mit 0–60° und das J‑sign ist ebenfalls positiv. In der erweiterten Diagnostik zeigt sich ein Genu varum von 2,3°, eine femorale Antetorsion von 31° auf der betroffenen Seite sowie eine Trochleadysplasie Typ C nach Dejour mit deutlichem femoralem Bump. Der Caton-Deschamps-Index beträgt 1,1. Welche Therapie empfehlen Sie der Patientin?

Revision der MPFL-Plastik und Straffung des Transplantats

Derotierende distale Femurosteotomie und Trochleaplastik

Laterales Release der Kapselstrukturen

Achskorrigierende Tibiaosteotomie und Tuberositasversatz

Distalisierung der Tuberositas tibiae

Sie planen die operative Therapie einer 31-Jährigen Patientin mit chronischer Patellainstabilität. Der Apprehension-Test ist mit 0–30° positiv, das J‑sign negativ und es zeigt sich ein „inwardly pointing knee“. Die femorale Antetorsion beträgt 29°. Die Patientin hat ein Genu valgum von 6,0° mit einem mechanischen lateraler distalen Femurwinkel (mLDFW) von 82,1° und einem medialen proximalen Tibiawinkel (mMPTW) von 87,8°. Form der Trochlea und Patellahöhe sind regelrecht. Was empfehlen Sie der Patientin?

Isolierte Plastik des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL)

MPFL-Plastik mit varisierender hoher Tibiaosteotomie

MPFL-Plastik, derotierende und varisierende distale Femurosteotomie

MPFL-Plastik und Trochleaplastik

Hohe Tibiaosteotomie zur Achskorrektur, Trochleavertiefung und MPFL-Naht

Ein 21-Jähriger Patient, welcher mit 13 Jahren eine Raffung des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) erhalten hat, berichtet von einer persistierenden Instabilität. Das Apprehension-Test ist mit 0–60° positiv, der Abstand der Tuberositas tibiae zum medialen Rand des hinteren Kreuzbands (TT-PCL-Abstand) beträgt 30 mm, der Abstand der Tuberositas tibiae zur trochleären Grube (TT-TG-Abstand) 26 mm. Die Beinachse ist gerade, das J‑sign negativ. Welche Therapie empfehlen Sie dem Patienten?

Distalisierung der Tuberositas tibiae

Derotierende distale Femurosteotomie und MPFL-Plastik

MPFL-Naht und Trochleaplastik

Medialisierung der Tuberositas tibiae und MPFL-Plastik

MPFL-Plastik und varisierende hohe Tibiaosteotomie

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Irger, M., Achtnich, A., Imhoff, A.B. et al. Diagnostik und Therapie der chronischen patellofemoralen Instabilität. Orthopäde 49, 73–84 (2020). https://doi.org/10.1007/s00132-019-03846-y

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