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Differenzialdiagnose des Fersenschmerzes

Differential diagnosis of heel pain

Zusammenfassung

„Fersenschmerzen“ beschreiben einen sehr häufigen Konsultationsgrund in der fußorthopädischen Praxis, deren weitere differenzialdiagnostische Abklärung für die richtige Therapiefindung entscheidend ist. In der Therapie der häufig zugrunde liegenden Erkrankungen wie der Plantarfasziitis oder der achillären Insertionstendinopathie steht dem behandelnden Arzt eine Vielzahl moderner Verfahren zu Verfügung. Seltenere Erkrankungen wie Tumoren oder Nervenengpasssyndrome müssen davon abgegrenzt und korrekt eingeordnet werden. Dieser Beitrag soll den aktuellen Stand zur Diagnostik und Therapie der häufigsten Entitäten von Fersenpathologien vermitteln.

Abstract

“Heel pain” describes a very common reason for foot orthopedic consultation and the further differential diagnostic investigation is crucial for the choice of correct treatment. In the treatment of frequent underlying diseases, such as plantar fasciitis or insertional tendinopathy of the Achilles tendon, a variety of modern strategies are available. Rarer diseases, such as tumors or nerve entrapment syndromes must be delineated and correctly classified. This article provides the current state of the diagnostics and treatment of the most common entities of heel pathologies.

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Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to Andreas Toepfer.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

P. Potocnik, B. Hochreiter, N. Harrasser, J. Meester und A. Toepfer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

Additional information

Redaktion

C. Chiari, Wien

H. Gollwitzer, München

J. Grifka, Bad Abbach

M. Jäger, Essen

A. Meurer, Friedrichsheim

D. Pape, Luxemburg

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

In welcher Region kann der Schmerz palpatorisch bei Plantarfasziitis typischerweise ausgelöst werden?

Im distalen Drittel der Plantaraponeurose

Am medialen Ansatzpunkt der Plantaraponeurose plantar unter den Metatarsaleköpfchen 1 und 2

An der lateralen Kalkaneuswand

Plantar medial am Tuber calcanei

An der Spitze des medialen Malleolus

Eine 50-jährige Reinigungsfachfrau klagt in Ihrer Sprechstunde über starke, belastungsabhängige plantare Fersenschmerzen und morgendlichen Anlaufschmerz. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Ihre Mutter habe bereits einen Fersensporn gehabt. Trotz sporadischer Analgesie fühle sie sich nicht mehr imstande zu arbeiten. Klinisch fällt eine maximale Dorsalextension im oberen Sprunggelenk (OSG) von 0° bei gestrecktem Knie auf. Palpatorisch fällt ein gut lokalisierbarer Druckschmerz am plantaren, medialen Tuber calcanei auf. Was ist Ihr nächster Schritt als behandelnder Arzt?

Rückfußmagnetresonanztomographie zum Ausschluss eines Knochentumors im Kalkaneus als mögliche Differenzialdiagnose

Ausbau der Analgesie und Physiotherapie mit gezielten Dehnungsübungen der Wadenmuskulatur und der Plantaraponeurose

Endoskopische Resektion des Fersensporns und Release der Plantaraponeurose

Konventionelles Röntgen des Fußes in 3 Ebenen zur Identifizierung eines Fersensporns

Aufgrund der persistierenden Schmerzen Zuweisung zur lokalen Radiotherapie

Warum ist die Plantarfasziitis ist eine wichtige Differenzialdiagnose des Fersenschmerzes?

Sie betrifft typischerweise männliche Patienten im Ausbildungsalter und verursacht somit einen sozioökonomischen Schaden.

Sie führt unbehandelt zu schwerer Gewebeschädigung am Kalkaneus und erhöht somit das Frakturrisiko wesentlich.

Sie verursacht aufgrund der notwendigen und weitreichenden Diagnostik dem Gesundheitssystem enorm hohe Kosten.

Sie zeigt ohne systemische Steroidtherapie nur eine marginale Chance auf komplette Heilung.

Sie kommt mit ca. 80 % am häufigsten vor, und mit der richtigen Diagnose und Therapie kann einer großen Mehrheit der Patienten zur Beschwerdefreiheit verholfen werden.

In der klinischen Untersuchung gilt welcher Test als sensitivster für die Achillessehnentendinopathie?

Thompson-Test

Matles-Test

Druckdolenz im Bereich der Insertion

Abgeschwächte Plantarflexion

„Too-many toes sign“

Welche Erkrankung kann Symptome ähnlich wie bei der Insertionstendinopathie der Achillessehne hervorrufen und muss deshalb bei der Differenzialdiagnose berücksichtigt werden?

Fraktur des Processus posterior tali

Tendinopathie der Extensor-hallucis-longus-Sehne

Morbus Köhler I

Anteriores Impingement

Tendinopathie der Tibialis-anterior-Sehne

Was ist bei der Injektionstherapie mit Kortikosteroiden im Rahmen der Achillessehneninsertionstendinopathie zu beachten?

Die Infiltration soll direkt in die Sehne stattfinden.

Die Kortikosteroidinjektion in die Sehne ist unbedenklich, kann beliebig oft wiederholt werden.

Die Infiltration sollte standardmäßig zur Diagnosesicherung durchgeführt werden.

Die Infiltration soll, wenn möglich, sonographisch gesteuert und paratendinös erfolgen.

Die Infiltration mit Kortikosteroiden ist die First-line- und wichtigste Therapie.

Welche der folgenden anatomischen Engstellen/Bereiche kann typischerweise zu einer Einklemmung des ersten Astes des N. plantaris lateralis (Baxter-Nerv) führen?

Der osteomuskuläre Kanal zwischen dem Kalkaneus und dem M. abductor digiti minimi

Der Bereich der Kreuzungsstelle zwischen der Sehne des M. peroneus longus und der Plantarfaszie

Der Bereich zwischen den Muskelbäuchen von M. abductor hallucis und M. quadratus plantae

Der Bereich entlang der Sehne des M. flexor digitorum longus auf Höhe des Chiasma plantare (Master’s knot of Henry)

Der Bereich unterhalb des Retinaculum extensorum superius

Ihnen wird eine gesunde 35-jährige Laufathletin zugewiesen mit seit einigen Wochen bestehenden Fersenschmerzen. Bei Verdacht auf Plantarfasziitis wurde die Patientin primär konservativ durch den Hausarzt mittels Schuheinlagenversorgung und physiotherapeutisch angeleiteter und selbstständig durchgeführter Dehnungsübung der Gastrocnemiusmuskulatur behandelt. Trotz glaubhafter Compliance und korrekter Technik bei der Durchführung wurden die Schmerzen der Patientin im Verlauf stärker. Sie berichtet von anhaltenden und einschießenden Schmerzsensationen am medialen Fußrand/Ferse mit Ausstrahlung in die ersten 3 Zehen. Welche Verdachtsdiagnose ist am wahrscheinlichsten?

Polyneuropathie

Tendinitis der Sehne des M. flexor digitorum longus

Affektion des ersten Astes des N. plantaris lateralis (Baxter-Neuropathie)

Engpasssyndrom des N. plantaris medialis

Kalkaneare Apophysitis (Morbus Sever)

Bei einer 25-jährigen Medizinstudentin wurde bei einer Röntgenaufnahme nach OSG(oberes Sprunggelenk)-Distorsion eine große Kalkaneuszyste als Zufallsbefund gesehen – wie beraten Sie sie?

Die Kalkaneuszyste stellt eine physiologische Normvariante des Os calcis dar und erfordert keine weitere bildgebende Abklärung oder therapeutische Intervention.

Die Kalkaneuszyste unterscheidet sich histologisch maßgeblich von der juvenilen Knochenzyste anderer Lokalisationen und muss deshalb als eigenständige Entität verstanden werden.

Bei Erreichen einer kritischen Größe kann die Kalkaneuszyste auch bei asymptomatischem Verlauf oder als Zufallsbefund eine Indikation für eine prophylaktische Stabilisierung darstellen.

Aufgrund ihres charakteristischen Erscheinungsbildes auf dem konventionellen Röntgenbild ist die Kalkaneuszyste stets von anderen Osteolysen des Fersenbeins zu unterscheiden.

Die Kalkaneuszyste ist ein Pseudotumor ohne Krankheitswert.

Was ist hinsichtlich Tumorerkrankungen des Fersenbeins wichtig zu wissen?

Der Kalkaneus ist bevorzugte Lokalisation von intraossären Lipomen und juvenilen Knochenzysten.

Maligne Tumoren sind an dieser Lokalisation durch die entsprechende Bildgebung relativ einfach von gutartigen Läsionen zu differenzieren.

Das Tuber calcanei ist häufigster Ausgangspunkt für Knochentumoren des Fersenbeins.

Schmerzlose, asymptomatische Knochenläsionen sind benigne und müssen nicht weiter abgeklärt werden.

Die Überweisung in ein muskuloskeletales Tumorzentrum ist nur bei Nachweis eines Malignoms erforderlich.

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Potocnik, P., Hochreiter, B., Harrasser, N. et al. Differenzialdiagnose des Fersenschmerzes. Orthopäde 48, 261–280 (2019). https://doi.org/10.1007/s00132-019-03690-0

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Schlüsselwörter

  • Plantarfasziitis
  • Fersensporn
  • Insertionstendinopathie
  • Baxter-Neuropathie
  • Kalkaneuszyste

Keywords

  • Plantar fasciitis
  • Heel spur
  • Achilles insertional tendinopathy
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