Komplikationen in der orthopädischen Rheumatologie – Besonderheiten operativer Verfahren

Zusammenfassung

Trotz verbesserter Therapieoptionen durch Einführung der Biologikatherapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen verbleibt bei einem Teil der Rheumapatienten die Notwendigkeit operativer Interventionen, deren Indikationen sich deutlich gewandelt haben. Die früher dominierenden Synovektomien entzündlich rheumatischer Gelenke reduzieren sich heute auf einzelne Gelenke mit persistierender Entzündungsaktivität. Gelenkerhaltende und sehnenplastische Eingriffe gehören weiterhin zur typischen Rheumachirurgie mit z. T. spezifischem Vorgehen und Komplikationsmöglichkeiten. Die immunsuppressive Basismedikation ist bei allen rheumachirurgischen Eingriffen zu berücksichtigen. Diesbezügliche Empfehlungen bewerten weitgehend immunsuppressive medikamentöse Risikoprofile. Die klinische Datenlage ist schwierig beurteilbar und nicht abschließend erfasst. Entwicklungen der modernen Endoprothetik an allen Extremitätengelenken haben die Lebensqualität der Patienten weiter verbessert. Im Vergleich zu Patienten mit arthrotischer Grunderkrankung sind tendenziell jüngeres Lebensalter, schlechtere Knochenqualität und erhöhte Infektionsgefährdung zu berücksichtigen. Bei multilokulärem rheumatischem Befallsmuster unter Einbeziehung aller Gelenke der Extremitäten sind deren Spezifika der Endoprothetik zu beachten. Belastbarkeit, Wechselmöglichkeit, Infektionsgefährdung und periprothetische Frakturen unterscheiden sich z. T. erheblich von der Endoprothetik bei arthrotischer Grunderkrankung. Fehlende klinische Infektionszeichen trotz massiver lebensbedrohlicher, evtl. sogar multilokulärer Infektionsausbreitung stellen unter Immunsuppression eine besondere Herausforderung für Diagnostik und Therapie dar. Die Verwechselung mit einem Rheumaschub kann in einer Sepsis mit hoher Letalität enden.

Abstract

The introduction of biologics has led to a great improvement in the treatment options for inflammatory rheumatic diseases. Nevertheless, surgical interventions are still necessary in many patients but a change in surgical indications could be observed. The previously predominant synovectomy of inflamed rheumatic joints is now reduced to a few so-called rebellious joints with persistent inflammation. Joint-preservation and tenoplasty are standard surgical procedures requiring a specific approach including potential complications. The basic immunosuppressive medication has to be considered for all rheumatological interventions. Recommendations extensively evaluate the risk profile of immunosuppressants. The available clinical data are difficult to assess and incomplete. Advances in modern joint replacement procedures have increased the quality of life of patients. Compared to degenerative osteoarthritis, patients with rheumatism tend to present at a lower age, with poorer bone quality and have an increased risk for bacterial joint infections. In cases of a multilocular rheumatoid manifestation including all joints of the extremities, joint replacement specifics need to be taken into account. In patients with rheumatic diseases the mechanical stability of joint replacements, revision options, potential risk of joint infections and periprosthetic fractures vary sometimes considerably from patients with degenerative osteoarthritis. Missing clinical signs of joint infection despite a life-threatening, possibly multilocular dissemination of the disease due to immunosuppressants represents a particular challenge with respect to the diagnostics and treatment. The confusion of this with a rheumatic exacerbation might lead to general septicemia with a high mortality.