Mittelfristige Ergebnisse der Vastus-medialis-obliquus-Plastik bei lateraler Patellaluxation

Zusammenfassung

In Langzeitergebnissen nach traditionellen Operationsverfahren distalen Realignements für Patellaluxationen wie z. B. der Tuberositasosteotomie wird eine hohe Rate an Femoropatellararthrosen gefunden, sodass ein operatives Vorgehen noch heute kontrovers diskutiert wird. In der Literatur scheinen die Verfahren mit dynamischem proximalem Realignement eine geringere Arthroserate, aber bisweilen höhere Reluxationsrate aufzuweisen. Unlängst wurde der M. vastus medialis obliquus (VMO) in anatomischen und biomechanischen Studien als eine der entscheidenden proximalen stabilisierenden Strukturen bei lateralen Patellaluxationen identifiziert.

Zwischen 1994 und 2003 wurden 28 Patienten (Durchschnittsalter 21,5 Jahre) mit einer VMO-Plastik bei lateraler Patellaluxation operativ versorgt. Die Technik wurde für die meisten Ätiologien einer femoropatellären Instabilität angewandt.

Bei dieser proximalen Weichteilkorrektur wird die sehnige Einstrahlung des VMO von der Patella abgelöst. Anschließend wird die Sehne 10–15 mm distalisierend an der Patella über MITEK-Anker reinseriert. Postoperativ ist eine Vollbelastung in Streckung möglich. Ein aktives Auftrainieren des Vastus medialis beginnt 6 Wochen nach der Operation.

27 Patienten wurden klinisch und radiologisch im Jahre 2004 nachkontrolliert, durchschnittlich 5 Jahre nach der Operation. 83% gaben ein exzellentes oder gutes Resultat an, 10% waren zufrieden und 7% unzufrieden. Der durchschnittliche Lysholm-Knie-Score betrug 83,1 Punkte. Zwei Patienten erlitten eine Reluxation (7%). Die postoperativen Röntgenbilder zeigten eine signifikante Verbesserung des Kongruenzwinkels auch noch nach vielen Jahren. In 89% der Fälle wurde keine oder eine nur geringe Femoropatellararthrose beobachtet.

Die präsentierten Fünfjahresergebnisse sind bezüglich Patientenzufriedenheit mit anderen Verfahren proximalen und distalen Realignements vergleichbar. Die Reluxationsrate ist unterdurchschnittlich. Die bisherige niedrige Rate an Femoropatellararthrose nach durchschnittlich 5 Jahren erscheint im Vergleich mit den Arthroseraten des rigiden, distalen Realignements hinsichtlich zukünftiger Langzeitergebnisse vielversprechend und wird auf den minimalen Eingriff in das physiologische Gelenkspiel und auf die Wiederherstellung der verletzten Anatomie zurückgeführt. Die Idee der proximalen dynamischen Stabilisierung und das Angreifen am Ursprung der Pathologie wird in den Erkenntnissen aktueller anatomischer und biomechanischer Untersuchungen bestätigt, was diese relativ guten Ergebnisse erklären mag. Über- und Unterkorrekturen der Weichteile können zurzeit kompensiert werden. Die oben genannten traditionellen und rigideren Operationsmethoden erlauben eine solche Kompensation nicht in diesem Ausmaß und können so zu präarthrotischer Überbelastung des medialen Femoropatellar- und Femorotibialgelenks führen.

Abstract

Progressive retropatellar arthrosis is often seen in dated rigid distal realignment (i.e. osteotomy of tuberositas) at long-term follow-ups. Therefore, operations for lateral dislocation of the patella are still discussed controversially. Dynamic, proximal realignments seem to have lower rates of arthrosis but higher rates of redislocation. Recently, in anatomic and biomechanic studies, the m. vastus medialis obliquus (vmo) was found to be one of the most important proximal restraints to lateral dislocation of the patella.

A total of 28 patients (mean age 21.5 years) were treated between 1994 and 2003 with a plasty of the vmo for lateral patellar dislocation. The technique was performed for most etiologies of femoropatellar instability.

For this proximal soft tissue technique, the muscle tendon is detached from its patellar insertion. Subsequently, the tendon is reinserted at the patella 10–15 mm more distally and fixed with Mitek anchors. Full weight bearing in extension is possible immediately after surgery. An active vastus medialis training is started after 6 weeks.

Of the patients, 27 were evaluated clinically and radiologically in 2004 (a mean of 5 years postoperatively). A total of 83% of the patients estimated the result to be good or excellent, 10% were satisfied and 7% were discontent. The mean Lysholm-Knee-Score was 83.1 points. Two patients suffered a patella redislocation (7%). A statistically significant improvement of the congruence angle was noted in the radiographs, even in medium-term controls. In 89% of the cases no or only little retropatellar arthrosis was observed.

These 5 year results are comparable to those of other techniques for distal or proximal realignments. The rate of redislocation was below average. Compared to the rate of retropatellar arthrosis in long-term results of rigid distal realignment, our patients demonstrated a relative low rate after 5 years. We attribute this to the minimal interference in physiological joint mechanics and to the restored anatomy. In terms of future long-term results, our findings are promising. The idea of a proximal dynamic stabilization and the causal operative approach at the origin of pathology using vmo-plasty was confirmed in recent anatomic and biomechanic studies. Over or under correction of soft tissues could be adapted. More rigid techniques of distal realignment do not allow an adaptation to this extent and can lead to prearthrotic hyperpression in the medial femoropatellar and femorotibial joints.