Die ulnare Instabilität des Karpus

Zusammenfassung

Ulnare Instabilitäten des Karpus sind seltene Befunde, denen eine Dissozation der lunotriquetralen (LT-)Verbindung zugrunde liegt. Sie werden häufig nicht erkannt oder mit anderen Ursachen ulnokarpaler Beschwerden verwechselt, weil charakteristische klinische und radiologische Zeichen fehlen. Zentrale Struktur ist das Os triquetrum mit seinen Bandverbindungen zum Os lunatum, zum distalen Karpus sowie zu Radius und Ulna. Als wichtigste Ursachen kommen Verletzungen aber auch degenerative Prozesse, ein „ulnar impaction syndrome“ oder eine Ulna-plus-Varianz infrage. Symptomatisch treten ulnokarpale Schmerzen, Instabilitätsgefühle und Schwäche sowie schnappende Sensationen im ulnaren Handgelenk auf. Die klinische Untersuchung kann Druckschmerz über dem LT-Spalt, zwischen ECU-und FCU-Sehne und eine Subluxierbarkeit des Triquetrums bei Palpation zeigen. Der LT-Spalt ist in den konventionellen Röntgenbildern selten verbreitert. Bei fortgeschritteneren Instabilitäten findet sich eine PISI-Stellung des Os lunatum. Eine eindeutige Diagnose ist zurzeit nur arthroskopisch möglich.

Konservative Therapieversuche bestehen in einer 4- bis 8-wöchigen Ruhigstellung im Oberarmgips. Eine diagnostische Arthroskopie kann mit einem Débridement und/oder einer geschlossenen Reposition des LT-Übergangs unter perkutaner Transfixation durch Kirschner-Drähte kombiniert werden. Ist eine Naht oder Refixation nicht möglich, kommen Rekonstruktionsverfahren infrage. Dazu zählen die Sehnenplastik mit einem Anteil der Extensor-carpi-ulnaris-Sehne, die dorsale Kapsulodese und die Bone-ligament-bone-Transplantation. Die Rolle der knöchernen Fusion des lunotriquetralen Übergangs wird wegen einer hohen Rate an Nichtfusionen kontrovers beurteilt. Die einfache Korrektur der LT-Dissozation behebt nicht die statische Instabilität der proximalen Handwurzelknochenreihe (erkennbar an der PISI-Stellung des Lunatums). In diesen Fällen sind Rettungsoperationen in Form von Teilversteifungen des Handgelenks, der Entfernung der proximalen Handwurzelknochenreihe oder der Totalarthrodese indiziert.

Abstract

Ulnar instabilities of the carpus are rare findings depending on a dissociation of the lunotriquetral (LT-) junction. They are frequently not recognized or confused with ulnocarpal complaints of other origin due to missing typical clinical or radiological indications. The central structures are the os triquetrum and its connections to the os lunatum, the distal carpal row, radius and ulna. The most important causes are injuries, but degeneration, ulnar impaction syndrome or the ulna plus variant can also be involved. The symptoms are ulnar-sided pain, sensations of instability and weakness as well as “clunking” sensations in the ulnar wrist.

Clinical examination may reveal tenderness in the LT-interval, between the ECU- and FCU-tendons, and displacement of the triquetrum on palpation. The LT-interval is rarely extended in conventional x-rays. A VISI position of the os lunatum is found in instabilities of higher degree. A distinct diagnosis is only achieved by arthroscopy.

Conservative treatment consists of 4–8 weeks of arm immobilization. Diagnostic arthroscopy can be combined with débridement and/or closed reduction of the LT-interval with consecutive percutaneous k-wire fixation. If a repair of the LT-ligament is not possible, reconstructive methods are indicated. They include extrinsic tenodesis with part of the extensor carpi ulnaris tendon, ligamentoplasty or osteoligamentous autografts. The role of lunotriquetral arthrodesis is considered to be controversial, due to a high rate of non-fusions. Simple correction of the LT-dissociation does not resolve the static instability of the proximal row (VISI-position of the lunatum). In these cases, salvage procedures such as limited arthrodesis of the wrist, proximal row carpectomy or complete arthrodesis are indicated.