Welche Vorteile ergeben sich aus der Lymphonodektomie beim Ovarialkarzinom?

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Seit über 20 Jahren ist die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie Routineverfahren im Rahmen der Operation des Ovarialkarzinoms. Studien zu der Frage, welchen Benefit dieser erweiterte Eingriff für die Patientinnen bringt, fehlten aber bisher. Zwei große Multicenter-Studien laufen derzeit. Sie sollen klären, ob dadurch die 5-Jahre-Überlebensrate verbessert werden kann.

Es gibt Prämissen für solche Untersuchungen. Dazu gehört die Frage, ob es sich überhaupt um Lymphknotenmetastasen handelt. Zu entscheiden ist das nur durch eine sorgfältige histologisch-pathologische Diagnostik. Diese kann bei hochdifferenzierten, serösen Ovarialkarzinomen oder serösen Borderlinetumoren sehr schwierig sein.

Weiter ist zu klären, wie häufig und in welchen Regionen Lymphknotenmetastasen beim Ovarialkarzinom vorkommen. Die Literaturangaben hierüber schwanken erheblich, zumal die Metastasierung auch vom klinischen Stadium und von der histologischen Ausprägung des Tumors abhängig ist. Allgemein wird mit ca. 40 % Metastasen in die pelvinen und paraaortalen Lymphknoten gerechnet. Ca. 35 %–40 % der Lymphknoten sind tumorfrei. Sind die Lymphknoten befallen, verschlechtert sich die Prognose. Rezidive beim Ovarialkarzinom treten nur in 8 % in den Lymphknoten, ebenfalls in 8 % im loko-regionalen Bereich, aber in 81 % im Peritoneum auf. Ein Rezidiv in den Lymphknoten ist prognostisch wesentlich günstiger als im Peritoneum.

Zusammenfassung

In den letzten 2 Jahrzehnten wurde die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie schrittweise in die Primäroperation beim Ovarialkarzinom eingeführt, ohne daß bisher durch eine randomisierte Studie der therapeutische Nutzen dieser Maßnahme bewiesen wäre. Die Diagnostik von echten Lymphknotenmetastasen ist technisch schwieriger, als viele nicht spezialisierte Nichtpathologen und Pathologen wissen, da bei der Frau in pelvinen und paraaortalen Lymphknoten sehr häufig papillär seröse Drüsen und Zysten eingeschlossen sind, die von Metastasen papillär seröser Borderlinetumoren oder hochdifferenzierter Karzinome kaum zu unterscheiden sind. Man muß deshalb annehmen, daß die in der Literatur bekannten Häufigkeitsangaben über das Vorkommen von Lymphknotenmetastasen etwas zu hoch sind. Man rechnet heute damit, daß in pelvinen und paraaortalen Lymphknoten in etwa 30–60 % beim Ovarialkarzinom Metastasen gefunden werden. Die Angaben differieren erheblich.

Im Stadium I schwanken die Zahlen zwischen 13 und 27 %, im Stadium II zwischen 23 und 50 % und im Stadium III zwischen 48 und 74 %. Bei hochdifferenzierten Karzinomen werden zwischen 14 und fast 60 %, bei mitteldifferenzierten zwischen 24 und 67 % und bei entdifferenzierten zwischen 44 und 67 % angegeben. Am häufigsten finden sich Lymphknotenmetastasen beim serösen Typ (45–66 %). Lymphknotenmetastasen werden in pelvinen Lymphknoten und hier besonders im Iliaca-externa- und interna-Bereich sowie in parakavalen und paraaortalen Lymphknoten beschrieben. In etwa 40 % treten Lymphknotenmetastasen in pelvinen und paraaortalen, in etwa 10 % nur in paraaortalen und in etwa 15 % nur in pelvinen Lymphknoten auf. Die Prognose bei lymphknotenpositiven Patientinnen ist immer ungünstiger als bei lymphknotennegativen. Während aber die Fünfjahresüberlebensrate bei ausschließlich peritonealem Befall bei etwa 30 %, bei peritonealem und retroperitonealem Befall bei 25 % liegt, überleben Patientinnen ausschließlich mit retroperitonealer Metastasierung in knapp 60 % 5 Jahre. Von den bei Ovarialkarzinomen beobachteten Rezidiven sind über 80 % primär im Peritoneum und nur 8 % in den Lymphknoten lokalisiert. Im klinischen Stadium I und II wurden in 3 % paraaortale Lymphknotenmetastasen registriert, wenn nur eine pelvine Lymphonodektomie vorgenommen worden war; 2 große Multi-Center-Studien werden in absehbarer Zeit klären, ob eine vollständige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie im Rahmen der Primäroperation die Fünfjahresüberlebensrate verbessert. Bis das Ergebnis dieser Studien vorliegt, wird empfohlen, immer dann, wenn bei einem eindeutig invasiven Karzinom dieses bei der Primäroperation vollständig oder weitgehend entfernt werden kann, eine vollständige pelvine und paraaortale Lymphonodektomie anzuschließen.