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Diagnostik und Therapie von benignen ovariellen Raumforderungen

Diagnostics and treatment of benign ovarian masses

Zusammenfassung

Ovarialtumoren werden in die folgenden 3 Hauptkategorien eingeteilt: epitheliale, Keimzell- und Keimstrang-Stromatumoren. Im Hinblick auf die Dignität unterscheidet man zwischen benignen, malignen und Borderline-Befunden. Die häufigsten Ovarialtumoren sind gutartige epitheliale seröse Zystadenome. Ovarialtumoren sind in der Regel asymptomatisch und werden meistens als Zufallsbefund entdeckt. Um die adäquate Therapie planen zu können, ist die Abklärung des Befunds von großer Bedeutung, die mit Anamnese, körperlicher Untersuchung, laborchemischen Untersuchungen und der Sonographie als bildgebendem Goldstandard beginnt. Der therapeutische Ansatz muss die Differenzialdiagnose der Malignität sowie die hormonellen und reproduktiven Aspekte der Patientin umfassen. Die Standardtherapie ist bei fehlenden Malignitätskriterien in der Prämenopause die laparoskopische Zystenausschälung, in der Postmenopause die Adnexektomie. Bei vorliegenden Malignitätskriterien sollte unabhängig vom Menopausenstatus eine Adnexektomie zur Vermeidung eine Zellverschleppung durchgeführt werden.

Abstract

Ovarian tumors are divided into three main categories: epithelial, germ cell, and germline stromal tumors. Regarding the dignity, they are divided into benign, borderline, or malignant. The most frequent ovarian tumors are benign epithelial serous cystadenomas. Ovarian tumors are usually asymptomatic and mostly discovered as incidental findings. In order to plan an adequate treatment, differentiation into benign/malignant is of great importance. The clarification starts with the anamnesis, physical examination, laboratory biochemical tests and sonography as the imaging gold standard. The therapeutic approach must include the differential diagnosis of a malignancy as well as the hormonal and reproductive aspects of the patient. The gold standard for treatment in the absence of criteria for malignancy is laparoscopic cyst excision in the premenopause and adnexectomy in the postmenopause. In the presence of criteria for malignancy adnexectomy should be carried out in both premenopausal and postmenopausal women to prevent cell spreading.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

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Correspondence to Davut Dayan.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

D. Dayan: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt Gynäkologie Geburtshilfe, Universitätsfrauenklinik Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Senologie, Deutsche Krebsgesellschaft, AG Gynäkologische Endoskopie, EEL, AG für Endometriose in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, AG für gynäkologische Onkologie. W. Janni: A. Finanzielle Interessen: Finanzielle Zuwendungen: Novartis, Pfizer, Amgen, Chugai, Roche, Genomic-Health, AstraZeneca, Lilly, DaiichiSankyo, MSD. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Frauenklinik, Universitätsfrauenklinik Ulm, Universitätsklinikum Ulm | Kompetitive Mitgliedschaften, Leitungsgremien: Stellvertretender Vorsitzender der Kommission Mamma der AGO (seit 2009–2016), Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Medizin (Medica, seit 2009), Koopt. Vorstandsmitglied der Krebsgesellschaft NRW (seit 2009), Fachausschuss Nachwuchsförderung der Deutschen Krebshilfe (DKH, seit 2010), Gewähltes Vollmitglied der Society of Pelvic Surgeons (seit 2011), Mitglied der Steuergruppe der S3-Leitlinienkommission Mammakarzinom der DKG (seit 2011), Steering Committee der Early Breast Cancer Collaborative Trialist Group, Oxford (seit 2012), Vorstandsmitglied des Comprehensive Cancer Centers Ulm (seit 2012), Landesbeirat Onkologie des Ministeriums für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg (seit 2013), ESGO International Network of Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP) (seit 2014), Wissenschaftlicher Beirat der Central Krankenversicherung (seit 2014), Wissenschaftlicher Beirat der NOGGO e. V. Berlin (seit 2014), Weiterbildungsausschuss Bezirksärztekammer Südwürttemberg (seit 2015), Scientific Board Deutsche Krankenversicherung AG (seit 2015), Adjuvantes Board der GBG (seit 2015), Gewähltes Mitglied des Collegium Gynäkologicum (seit 2015), Vorsitzender der Kommission Mamma der AGO (seit 2016), Mitglied Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO, seit 2016), Mitherausgeber der Zeitschrift Der Gynäkologe, Editorial Board der Zeitschriften: Journal of the National Cancer Institute (JNCI), Breast Care, Oncology Research and Treatment, Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Archives of Gynecology and Obstetrics, InFo Onkologie, Mitglied der Gutachterkommission für Fragen der ärztlichen Haftpflicht bei der Bezirksärztekammer Südwürttemberg (seit 2017), Berufenes Mitglied in der Leopoldina Nationale Akademie der Wissenschaften (seit 2017), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) der DGGG, Bayerische Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde (BGGF), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Association for Cancer Research (AACR), American Society for Clinical Oncology (ASCO), Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS), Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), European Society of Mastology (ESMO), Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Medizin (Medica). K. Pfister: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. B. Nichtfinanzielle Interessen: Anstellung als Assistenzärztin, Uniklinik Ulm | Mitgliedschaft: Hartmannbund. E. Leinert: A. Finanzielle Interessen: Gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin, Oberärztin Gynäkologie Geburtshilfe, Universitätsfrauenklinik Ulm | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Senologie.

Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

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Wissenschaftliche Leitung

Thomas Dimpfl, Kassel

Wolfgang Janni, Ulm

Nicolai Maass, Kiel

Nicole Ochsenbein-Kölble, Zürich

Olaf Ortmann, Regensburg

Barbara Sonntag, Hamburg

Klaus Vetter, Berlin

Roland Zimmermann, Zürich

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welcher sonographische Befund entspricht am ehesten einem benignen Ovarialtumor?

Vorliegen eines irregulären, soliden Tumors

Dopplersonographische Vaskularisierung im gesamten Bereich

Vorhandensein von papillären Strukturen

Glattwandiger, mehrkammeriger Tumor mit einer Größe von < 10 cm

Vorhandensein eines irregulären mehrkammerigen soliden Tumors mit einer Größe von > 10 cm

Es stellt sich eine 45-jährige Patientin, III Gravida/III Para, mit diskret stechenden Unterbauchschmerzen links vor. Sie war seit ein paar Jahren nicht mehr bei einem Gynäkologen vorstellig gewesen. Bei der Patientin sind keine Vorerkrankungen bekannt. Sie nimmt keine Medikamente ein. Die Familienanamnese ist blande. Die Patientin habe kein Fieber. Miktion, Stuhlgang seien unauffällig. Palpation: Abdomen weich, diskrete Druckschmerzen im linken Unterbauch, keine Abwehrspannung. Spiegeleinstellung ist unauffällig. Bimanuelle Untersuchung: Uterus normal groß, gut mobil, es lässt sich im linken Unterbauch fraglich eine Raumforderung mit diskretem Druckschmerz tasten. Sonographisch zeigt sich eine 5 cm große unilokuläre, gut begrenzte, echoleere Zyste mit dünner, regelmäßiger Wand ohne Binnenechos. Die Tumormarker liegen im Normbereich. Wie würden Sie als betreuender Arzt weiter vorgehen?

Zum Ausschluss einer Malignität sollte eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden.

Es wird eine Kontrolle in 6 bis 9 Wochen empfohlen.

Bis zu 1 Jahr lang kann die Zyste bei gleichbleibendem Befund weiterhin kontrolliert werden.

Bei Persistenz der Zyste ist die Adnexektomie Mittel der Wahl zur Behandlung.

Die funktionelle Ovarialzyste bildet sich spontan zurück, weswegen eine Kontrolle nicht notwendig ist.

Welcher der folgenden Tumoren gehört nicht in die Gruppe der epithelial-stromalen Tumoren?

Muzinöses Zystadenom

Klarzelliges Zystadenom

Thekom

Endometriosezyste

Seröses Zystadenom

Welche der folgenden Aussagen zum Vorgehen bei Ovarialtumoren ist korrekt?

Es sollte stets zur histologischen Sicherung eine operative Sanierung erfolgen.

Bei fehlenden Malignitätskriterien sollten die Ovarialtumoren regelmäßig kontrolliert werden.

Um eine möglichst sichere Diagnose stellen zu können, sollte auf minimal-invasive Verfahren verzichtet werden.

Die Adnexektomie ist in Prä- und Postmenopause der Goldstandard zur Behandlung der Ovarialtumoren.

Zur Vermeidung einer hormonellen Veränderung in der Prämenopause sollte eine Adnexektomie auch bei Vorhandensein von Malignitätskriterien nicht durchgeführt werden.

Welche der folgenden Aussagen zu Laborparametern bei Ovarialtumoren ist korrekt?

CA(„cancer antigen“) 125 ist ein unspezifischer Marker und kann sowohl bei gutartigen Tumoren als auch in bestimmten anderen Situationen erhöht sein.

HE4 („human epididymis protein 4“) und CA 72‑4 sind wie CA 125 unspezifische Marker und können sich bei der Menstruation erhöhen.

α‑Fetoprotein (α-FP) und humanes Choriongonadotropin (hCG) können bei Ovarialkarzinom erhöht sein und sollten zum Ausschluss einer Malignität bei allen Verdachtsfällen kontrolliert werden.

Inhibin ist ein epithelialer Tumormarker und sollte bei V. a. ein Karzinom bestimmt werden.

Der Risik of Malignancy Index (RMI) ist ein kombinierter Algorithmustest zur Berechnung eines Malignitätsrisikos, in welchen das Alter der Patientin nicht mit eingeht.

Welcher der folgenden Tumoren ist kein hormonaktiver Tumor?

Adulter Granulosazelltumor

Juveniler Granulosazelltumor

Sertoli-Leydig-Zell-Tumor

Fibrom

Thekom

Es stellt sich eine 24-jährige Patientin mit rezidivierenden, unklaren Unterbauchschmerzen vor. Abgesehen von Adipositas per magna (Body-Mass-Index [BMI]: 45 kg/m2) sind keine Vorerkrankungen bekannt. Die Familienanamnese ist blande. Miktion und Stuhlgang seien unauffällig. Die klinische Untersuchung ist unauffällig. Sonographisch zeigt sich eine 8 cm große, 1‑kammerige, echoinhomogene, mäßig gut berandete Zyste mit mäßig freier Flüssigkeit. Dopplersonographisch lässt sich keine suspekte Durchblutung darstellen. Welche der folgenden Vorgehensweisen ist korrekt?

Bei einer jungen Patientin ist das Malignitätsrisiko sehr gering, aus diesem Grund ist eine Kontrolle in 6 bis 9 Wochen ausreichend.

Zur Abklärung wird der Tumormarker CA(„cancer antigen“) 125, abgenommen. Ist dieser erhöht, ist dies ein sicherer Hinweis auf ein Karzinom.

Sollten sich bei der weiteren Abklärung (Labor, Tumormarker, bildgebende Untersuchung) keine Malignitätshinweise ergeben, wird die laparoskopische Abklärung, wenn möglich unter Organerhalt, empfohlen.

Da es sich hier um einen bösartigen Tumor handeln könnte, sollte eine Adnexektomie per Längslaparotomie empfohlen werden.

Bei Adipositas und erhöhtem Komplikationsrisiko ist die Fensterung der Zyste mit Aspiration des Inhalts eine adäquate Vorgehensweise.

Welche der folgenden Adnexläsionen ist der häufigste Tumor bei Frauen im reproduktiven Alter?

Muzinöses Zystadenom

Teratom

Endometriosezyste

Corpus-luteum-Zyste

Zystadenofibrom

Bei welchem der folgenden Befunde besteht keine Indikation für eine operative Sanierung?

Symptomatische Zyste

Verdacht auf Stieldrehung

Verdächtiger oder anhaltender komplexer Adnextumor

Vorhandensein einer glattwandigen 1‑kammerigen Zyste von 6 cm Größe

Vorhandensein eines irregulären mehrkammerigen soliden Tumors mit einer Größe > 10 cm

Es stellt sich eine 32-jährige Patientin mit zunehmender Dysmenorrhö vor. Die zunehmenden Schmerzen bestehen seit ca. 2 Jahren. Die Patientin habe bis vor 3 Jahren eine orale kombinierte Kontrazeption eingenommen. Darunter habe sie keine Beschwerden gehabt. Die Pille habe sie wegen bestehendem Kinderwunsch abgesetzt. Die Periode sei regelmäßig. Sonographisch zeigt sich im rechten Ovar eine 5 cm große, homogene, hypoechogene, unilokuläre Zyste mit feinem Binnenecho. Wie gehen Sie weiter vor?

Zum Malignitätsausschluss wird eine Computertomographie veranlasst.

Die Tumormarker CA („cancer antigen“) 125, α‑Fetoprotein (α-FP), humanes Choriongonadotropin (hCG) und Inhibin werden zur weiteren Differenzialdiagnostik bestimmt.

Da die Periodenschmerzen physiologisch sind, wird Schmerzmittel verordnet und eine Abklärung des Partners empfohlen.

Bei dringendem V. a. Endometriose werden eine laparoskopische Abklärung und Behandlung empfohlen.

Da es sich wahrscheinlich um eine funktionelle Zyste handelt, wird eine Kontrolle im Intervall (6 bis 9 Wochen) empfohlen.

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Dayan, D., Janni, W., Pfister, K. et al. Diagnostik und Therapie von benignen ovariellen Raumforderungen. Gynäkologe 54, 749–761 (2021). https://doi.org/10.1007/s00129-021-04854-w

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Schlüsselwörter

  • Benigne Ovarialtumoren
  • Sonographie
  • Laparoskopische Zystenausschälung
  • Adnexektomie
  • Adnextumoren

Keywords

  • Benign ovarian tumors
  • Sonography
  • Laparoscopic cyst excision
  • Adnexectomy
  • Adnexal tumors