Die Coronapandemie hat uns auf dramatische Weise erneut vor Augen geführt, wie wichtig Hygienemaßnahmen bei der Vermeidung von Infektionsübertragungen sind. Bereits im Jahr 1847 bewies der Chirurg und Geburtshelfer Ignaz Semmelweis, dass die schlechten hygienischen Zustände in Krankenhäusern sowie mangelhafte Sauberkeit und Desinfektion der Ärzte ursächlich war für die weite Verbreitung des Kindbettfiebers in Wiener Gebäranstalten. Die hohe Zahl nosokomialer Infektionen in deutschen Kliniken von jährlich geschätzt 478.222 zeigt, dass dieses Thema weiterhin brandaktuell ist [11].

Nach dem deutschen Infektionsschutzgesetz (IfSG, § 23 Abs. 3) müssen Leiter medizinischer Einrichtungen sicherstellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um nosokomiale Infektionen zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern zu vermeiden. Aktuelle Empfehlungen hierzu werden von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) sowie der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (ART) beim Robert-Koch-Institut (RKI) veröffentlicht. An verfügbarem Wissen mangelt es also nicht, dennoch zeigt die hohe Zahl von Todesfällen aufgrund nosokomialer Infektionen in Deutschland von jährlich 16.245, dass in der Umsetzung von Hygienestandards offenbar noch erheblich „Luft nach oben“ ist [11].

Im Folgenden sollen aus Sicht der Geburtshilfe zentrale Aspekte der Hygiene dargestellt werden.

Reinigung und Desinfektion von Flächen

Für die Festlegungen im obligatorischen einrichtungsinternen Hygieneplan (§ 36 IfSG) sind die aktuellen KRINKO-Empfehlungen zur Flächendesinfektion zu berücksichtigen [3]. Demnach sollte in der Geburtshilfe eine Einteilung in Risikobereiche vorgenommen werden: Bereiche ohne Infektionsrisiko (Flure, Büros), Bereiche mit möglichem (Normalstation, Entbindungsräume) und solche mit besonderem Infektionsrisiko (Eingriffsräume, Operationssäle). Während in Bereichen ohne Infektionsrisiko eine Reinigung (Entfernung von Verunreinigung) meist ausreichend ist, wird in infektionsgefährdeten Bereichen eine Desinfektion (Prozess zur gezielten Inaktivierung vermehrungsfähiger pathogener Mikroorganismen) insbesondere bei Flächen mit häufigem Hand- bzw. Hautkontakt sowie Flächen für aseptisches Arbeiten erforderlich sein. Die Häufigkeit von Reinigung und Desinfektion wird in Zusammenarbeit mit der Krankenhaushygiene festgelegt.

Um die Effektivität der Desinfektion sicherzustellen und eine Selektion desinfektionsmitteltoleranter Keime zu vermeiden, sind eine genaue Beachtung des Wirkspektrums des jeweiligen Desinfektionsmittels, seiner Konzentration und der Einwirkzeit essenziell.

Aus hygienischer Sicht ergeben sich für den Kreißsaal besondere Erfordernisse bezüglich der Einrichtung, die aber durchaus mit dem Ziel einer wohnlichen Atmosphäre in Einklang gebracht werden können [2].

  • Einrichtungsgegenstände aus Holz müssen eine Versiegelung besitzen, die eine Desinfektionsmittelbeständigkeit aufweist (z. B. Fußböden, Bett, Sitzmöbel).

  • Saugfähige Sitz‑, Liege- und Lagerungsunterlagen müssen mit wasserabweisenden Bezügen umgeben oder abgedeckt sein (alleiniger textiler Bezug nicht ausreichend).

  • Textile Fußbodenbeläge sind im Entbindungsraum nicht geeignet (nasswischbarer, fugenarmer und flüssigkeitsdichter Fußboden).

  • Bälle und Unterlagen im Gymnastikraum müssen eine geschlossene Oberfläche haben und wisch- und desinfizierbar sein.

  • Korbmöbel sind ungeeignet.

  • Zu bevorzugen ist eine abwaschbare Matratze des Geburtsbettes oder ggf. ein wischdesinfizierbarer Bezug.

  • Die Wände im Entbindungsraum müssen im Bedarfsfall abwasch- und desinfizierbar sein.

  • Im Sanitärraum muss mindestens im Kontaktbereich des Handwaschbeckens, der Dusche, des WCs und der Badewanne die Wand wischbar sein. Wände sollen mindestens bis 1,80 m Höhe abwischbar sein. Der Wandbelag muss abwischbar sein. Das kann, muss aber nicht, durch Fliesen erreicht werden. Alternativ gibt es auch Wandfarben, die abwaschbar sind.

  • Ist ein Duschschlauch vorhanden, so sollte dieser so angebracht werden, dass das Restwasser auslaufen kann.

  • Händedesinfektionsmittelspender sollten in folgenden Räumen angebracht sein: Sanitärraum (Bad), Geburtszimmer.

Händehygiene

Die hygienische Händedesinfektion ist die wirksamste Einzelmaßnahme zur Vermeidung nosokomialer Infektionen. Keine andere Maßnahme der Krankenhaushygiene hat eine so hohe epidemiologische Evidenz für den präventiven Nutzen gebracht. Sehr ausführliche Empfehlungen zur Händehygiene wurden 2016 von der KRINKO veröffentlicht und sind dort nachzulesen [6].

Bei der Händedesinfektion ist oft eine sog. Intentions-Verhaltens-Lücke zu beobachten

Im klinischen Alltag scheint das Wissen um die offiziellen 5 Indikationen zur Händedesinfektion meist vorhanden (Tab. 1), die Umsetzung allerdings oft mangelhaft (sog. Intentions-Verhaltens-Lücke). Die Empfehlungen zur Händehygiene sind in hohem Maß evidenzgesichert (meist Kategorie-IA/IB-Empfehlungen), ein Nichtbeachten wird juristisch als grobe Fahrlässigkeit bewertet und ist damit auch haftungsrechtlich bedeutsam.

Tab. 1 Die 5 Indikationen zur Händedesinfektion (Empfehlungsgrad IA). (Nach WHO [9])
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Tragen von Schmuck an den Händen ist aus Gründen der Hygiene (unzureichende Desinfektionswirkung) und des Arbeitsschutzes (Verletzungsgefahr) nicht zulässig.

Handwaschungen mit (oft nicht näher definierter) antimikrobieller Wirksamkeit sind der hygienischen Händedesinfektion nicht gleichwertig. Ziel ist hierbei die Reinigung der Hände zur Entfernung von Schmutz. Zudem ist sie vorteilhaft zur Beseitigung von Krankheitserregern, die durch alkoholische Desinfektionsmittel nicht abgetötet werden können (z. B. Bakteriensporen, Helminthen, Kryptosporidien, Oozysten, Protozoen). Demnach soll die Händewaschung einmalig bei Dienstantritt, nach jedem Toilettengang und bei sichtbaren Verschmutzungen erfolgen. Nach dem Waschen der Hände hat die Händedesinfektion eine herabgesetzte Wirksamkeit (Verdünnung des Desinfektionsmittels durch Feuchtigkeit der Haut), daher sollte eine Waschung nach der Desinfektion stattfinden oder auf eine vollständige Trocknung der Haut gewartet werden.

Entbindungswanne/Entspannungsbad

Die hygienisch adäquate Durchführung einer Wasserentbindung stellt eine große Herausforderung dar. Aufgrund der besonderen Situation mit Verunreinigung des Badewassers mit Blut, Fäkalien, Urin und ggf. der Plazenta sind besondere präventive Maßnahmen für den Schutz von Mutter, Neugeborenem und Personal erforderlich. Grundsätzlich gilt es, geburtshilfliche und infektiologische Kontraindikationen zu beachten (Tab. 2).

Tab. 2 Kontraindikationen der Wasserentbindung
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Während der Wassergeburt muss das Personal zweckentsprechende dichte und lange (über den Ellbogen hinausreichende) Handschuhe mit guter Grifffähigkeit tragen. Außerdem sind eine Schutzkleidung mit Penetrationswiderstand gegen Flüssigkeit (vgl. TRBA[Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe]-250, Kap. 4.2.7 Abs. 2) und eine Schutzbrille erforderlich. Sehr sinnvoll ist ferner ein ausreichender Impfschutz des Personals (insbesondere HBV, HAV, aber auch Pertussis, Masern, Mumps).

Die Anforderungen an den Geburtsraum, die Entbindungswanne und das Wasser sowie die Aufbereitung der Wanne nach der Geburt sind in Tab. 3 wiedergegeben.

Tab. 3 Empfehlungen für die Wassergeburt. (Adaptiert nach [1] und [2])
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Ultraschall- und andere Geräte

Transvaginale Ultraschallsonden werden von der KRINKO sowie dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) als semikritische Medizinprodukte der Kategorie A eingestuft (Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut, keine besonderen Anforderungen an die Aufbereitung; [4]). Endovaginalsonden müssen vor jeder Untersuchung mit einer Schutzhülle überzogen und nach jedem Einsatz mit einer hierfür geeigneten bakterizid, fungizid und voll viruzid wirksamen Desinfektionslösung eingelegt bzw. wischdesinfiziert werden. Die Hersteller der Geräte sind verpflichtet, geeignete Aufbereitungsverfahren und -mittel zu benennen, diese Angaben müssen im Alltag exakt umgesetzt werden. Die Einwirkzeiten der jeweiligen Desinfektionsmittel sind dabei zu beachten.

Die RKI-Empfehlungen zur Infektionsprophylaxe haben auch eine haftungsrechtliche Dimension

Nach § 8 Abs. 1 der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) ist die Aufbereitung von Medizinprodukten „mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist und die Sicherheit und Gesundheit von Patienten, Anwendern oder Dritten nicht gefährdet wird“. Auch wenn für die Aufbereitung semikritischer Medizinprodukte ein (zertifiziertes) Qualitätsmanagement nicht vorgeschrieben ist, empfiehlt es sich, die Reinigung von Ultraschallgeräten hausintern zu regeln, deren Durchführung zu überwachen und zu dokumentieren. Denn nach § 23 IfSG müssen Krankenhäuser die Umsetzung der RKI-Empfehlungen zur Infektionsprophylaxe nachweisen, diese Regelung hat insbesondere im Schadensfall ggf. eine haftungsrechtliche Dimension.

Sollte das Ultraschallgerät selbst (und nicht nur die Sonde) durch den Gebrauch kontaminiert werden, ist es ebenfalls nach jeder Benutzung oberflächlich zu desinfizieren. Das ist nach einem Einsatz im Kreißsaal, wo das Gerät etwa Blutspritzer aufweist, offensichtlich, gilt aber auch für den Fall, dass dieselbe Hand des Untersuchers, die mit dem Schallkopf Patientinnenkontakt hatte, anschließend das Gerät berührt (z. B. um Einstellungen zu ändern oder Messungen durchzuführen). Für ein effektives Arbeiten in einer Ultraschallkabine ist daher vorrangig wichtig, eine Kontamination des Ultraschallgerätes zu vermeiden. Dann beschränkt sich die Aufbereitung auf eine wirksame Desinfektion der Sonde nach jedem einzelnen Patienten. Die Desinfektion findet in der Regel mit für das Gerät freigegebenen Wischtüchern statt. Sie ist allerdings nur effektiv, wenn sie wirklich immer durchgeführt wird (!), wenn Gelrückstände vor Desinfektion restlos entfernt werden und wenn die Ultraschallsonde keine Unregelmäßigkeiten in der Oberfläche aufweist (Kratzer). Nach Desinfektion stellt man die Sonde für gewöhnlich in die entsprechende Halterung am Gerät, in der sich Schmutz und Gelreste vorheriger Untersuchungen befinden können, wodurch es zu einer Rekontamination kommt. Sicherer wäre es in solchen Fällen, die Desinfektion erst direkt vor der nächsten Benutzung durchzuführen (Einwirkzeit beachten!).

Höhere Anforderungen gelten für sonographisch gesteuerte perkutane Biopsien, z. B. Amniozentese, CVS („chorionic villus sampling“) oder transvaginale Follikelpunktionen. Diese Eingriffe sind im AOP-Katalog (Katalog der ambulanten Operationen) nach § 115b SGB V gelistet, es kommt daher die Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren zur Anwendung. Die DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) hat 2017 sehr detaillierte Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen im Rahmen von Sonographie und sonographisch gesteuerten Punktionen auf Basis einer KRINKO-Empfehlung von 2011 veröffentlicht [5, 8]. Für sonographisch gesteuerte perkutane Biopsien gilt demnach: obligate Hautdesinfektion, nur steriles Ultraschallgel verwenden, steriler Schallkopfüberzug immer dann, wenn die Punktionsnadel Kontakt mit dem Schallkopf hat.

Untersuchungsliegen müssen nach jeder Benutzung flächendesinfiziert werden. Die häufig verwendeten Papierrollen sind für den Patienten psychologisch wertvoll (visualisieren die erfolgte Aufbereitung der Liege), ersetzen aber eine Desinfektion nicht.

Im Alltag findet eine regelmäßige Reinigung eines Gerätes, das viele Anwender, aber keinen speziell Zuständigen hat, häufig nicht statt. Eine Liste, die in der Nähe des Ultraschallgerätes ausgehängt wird, auf der die Reinigungsschritte abgezeichnet werden müssen, könnte dies verbessern. Entsprechende Nachweise sind für Prüfungen der Gewerbeaufsichtsämter aufzubewahren. Analoges gilt für alle anderen technischen Geräte, die im Kreißsaal an der Patientin angewendet werden (CTG[Kardiotokogramm]-Geräte, Überwachungsmonitore, VE(Vakuumextraktion)-Gerät etc.).

Zur Kontrolle der Effektivität der Desinfektion sind regelmäßige (unangemeldete) hausinterne Oberflächenkontaktkulturen empfehlenswert. Der Nachweis von Bakterien dient hier auch als Surrogat für das Vorhandensein von (schwieriger nachweisbaren) Viren. Cave: Risiko der Verwechslung der verschiedenen Desinfektionstücher (für Flächen, Geräte, Sonden), insbesondere bei häufigem Wechsel der Produktlinien. Regelmäßige Anwenderschulung und -information kann hier helfen!

Hätten Sie es richtig gemacht?

Exemplarisch sei ein üblicher Untersuchungsablauf im Kreißsaal dargestellt. Stellen Sie sich vor, Sie werden zu einem pathologischen Geburtsverlauf hinzugezogen. Bei Eintritt in den Geburtsraum ist eine Händedesinfektion nötig (vor Patientenkontakt), Sie beurteilen vielleicht das CTG oder schieben einen Stuhl ans Kreißbett zum Gespräch. Sie entschließen sich zur vaginalen Untersuchung (Händedesinfektion nach Kontakt zur unmittelbaren Patientenumgebung, Abwarten der Einwirkzeit, Anziehen der Schutzhandschuhe). Nach der Untersuchung ziehen Sie die Handschuhe aus (erneute Händedesinfektion). Sie benötigen das Ultraschallgerät, können von einer adäquaten Aufbereitung desselben (Flächendesinfektion) aber eher nicht ausgehen bzw. diese ist nicht dokumentiert. Zunächst müssen also Gerät und Schallkopf wischdesinfiziert werden (Einwirkzeit!). Nach Aufbereitung des Gerätes Händedesinfektion, Anziehen der Schutzhandschuhe, Durchführung des Ultraschalls. Das Gerät hat dabei sicherlich Kontakt mit dem patientennahen Bereich oder Sie berühren mit den kontaminierten Handschuhen die Tasten, dann ist im Anschluss an die Untersuchung eine erneute Desinfektion des Gerätes – und nicht nur des Schallkopfes – nötig (optimalerweise mit Dokumentation). Nach Ausziehen der Handschuhe Händedesinfektion. Nun besprechen Sie den Verlauf mit der Schwangeren und schauen dazu in deren Mutterpass. Danach ist eine erneute Händedesinfektion erforderlich, bevor Sie sich einer anderen Tätigkeit zuwenden.

Bei dieser alltäglichen Untersuchung wären, wenn man die Hygieneempfehlungen vollständig umsetzen wollte, 6 hygienische Händedesinfektionen und 2 Desinfektionen des Ultraschallgerätes erforderlich gewesen. Dabei ist zu beachten, dass auch vor jeder Entnahme keimarmer Untersuchungshandschuhe aus der üblichen Pappbox eine Händedesinfektion zu erfolgen hat (um die übrigen Handschuhe nicht zu kontaminieren). Der Mutterpass zählt zum patientennahen Bereich und gilt als kontaminiert. Seine Berührung impliziert also auch eine hygienische Händedesinfektion.

Es wird deutlich, dass die Compliance bei der Händedesinfektion unter Alltagsbedingungen „Luft nach oben“ hat. Um eine möglichst weitgehende Umsetzung der Empfehlungen zur Händehygiene in der Geburtshilfe zu erreichen, muss eine individuelle Verhaltensänderung erreicht werden. Dafür sind eine Vielzahl von Interventionsstrategien identifiziert worden:

  • ubiquitäre Verfügbarkeit von Desinfektionsmittelspendern (insbesondere patientennah),

  • regelmäßige Schulungen des Personal, Training und Evaluation (z. B. mit fluoreszierendem Farbstoff),

  • Messung und Überwachung der Compliance (z. B. Überwachung des Desinfektionsmittelverbrauchs, Abklatschproben der Hände unter Alltagsbedingungen),

  • Hinweistafeln an neuralgischen Orten (z. B. Eingang zum Kreißsaal, Toiletten) und

  • Prozessoptimierung (senkt die Häufigkeit der notwendigen Desinfektionsmaßnahmen).

Besonderheiten in einer Pandemie

Neben einer erneuten Fokussierung auf die ohnehin selbstverständlichen Basishygienemaßnahmen werden in einer Pandemie zusätzliche Maßnahmen erforderlich, die sich an den Eigenschaften des Erregers orientieren. Diese werden mit zunehmender verfügbarer Evidenz regelmäßiger Überprüfung und Änderung unterworfen werden müssen.

Bei SARS-CoV‑2 („severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“) etwa läuft die Verbreitung aerogen über die respiratorische Aufnahme virushaltiger Partikel. In der Entbindungssituation besteht daher bei SARS-CoV-2-positiven Schwangeren ein besonders hohes Infektionsrisiko des Personals durch die hohe Aerosolproduktion während der körperlich anstrengenden Geburtsarbeit, die über lange Zeit in kleinen geschlossenen Räumen stattfindet. Derzeit empfohlene Maßnahmen sind Tab. 4 zu entnehmen.

Tab. 4 Hygieneempfehlungen während SARS-CoV-2-Pandemie in geburtshilflichen Abteilungen. (Adaptiert nach WHO [10] und DGGG [7])
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Das generelle Tragen von FFP2-Masken kann Kontaktpersonenquarantänen verhindern

Um als Abteilung bei hohen Infektionszahlen handlungsfähig zu bleiben, empfehlen sich u. a. geteilte Teams, die den Kontakt untereinander vermeiden. Das generelle Tragen von FFP2-Masken verhindert eine Quarantäne, falls sich Patientinnen im Nachhinein als infektiös herausstellen. Allerdings besteht hier die Verpflichtung zu regelmäßigen Pausen (z. B. FFP2-Maske ohne Ventil: 30 min Pause nach 75 min Tragzeit, maximal 5 Einsätze pro Schicht; DGUV[Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung]-Regel 112–190).

Eine Herausforderung besteht ohne Zweifel darin, bei dem Personal für Kenntnis, Akzeptanz und Umsetzung dieser meist aufwendigen und häufigem Wechsel unterworfenen Schutzmaßnahmen zu sorgen. Möglicherweise sind wenige einfache Maßnahmen, die konsequent umgesetzt werden, effektiver als viele differenzierte Regelungen, die dem Personal nicht zeitnah bekannt werden.

Fazit für die Praxis

  • Händehygiene ist die effektivste Einzelmaßnahme zur Verhinderung nosokomialer Infektionen, auch in der Geburtshilfe. Deren Umsetzung hat zumeist reichlich Optimierungspotential.

  • Die hygienisch korrekte Durchführung der Wassergeburt ist nicht trivial. Für die Aufbereitung der Wanne sollte es hausinterne Protokolle geben, deren Effektivität mittels regelmäßiger mikrobiologischer Kontrollen überwacht werden sollte.

  • Die regelkonforme Desinfektion von CTG(Kardiotokogramm)- und Ultraschallgeräten ist sehr aufwendig und erfordert ein hohes Maß an Engagement in der Umsetzung und Dokumentation.

  • In einer Pandemie ergeben sich zusätzliche Hygieneregeln. Die Herausforderung besteht in der Akzeptanz und konsequenten Umsetzung der meist aufwendigen – und häufig wechselnden – Maßnahmen durch das Personal.