Polyzystisches Ovarsyndrom – praktische Umsetzung der internationalen Leitlinie

Polycystic ovary syndrome—practical implementation of the international guideline

Zusammenfassung

Im Juli 2018 wurde eine internationale Leitlinie zum PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) publiziert. Welche Neuerungen hat diese ergeben? Zunächst bestätigte die Leitlinie erneut die Rotterdam-Kriterien zur Diagnosestellung. Das PCOS ist weiterhin eine Ausschlussdiagnose. Das Anti-Müller-Hormon wurde noch nicht als Diagnosekriterium aufgenommen. Es wird empfohlen, bereits ab Diagnosestellung präventiv Lifestyle-Interventionen zur Vermeidung von Übergewicht/Adipositas anzuregen und auch ein Screening/Management assoziierter depressiver Symptome/Angststörungen anzubieten. Letzteres hat sich in der Praxis noch nicht durchgesetzt. Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva werden weiterhin als pharmakologische First-line-Therapie der Androgenisierungserscheinungen und Zyklusunregelmäßigkeiten angesehen. Zusätzlich zu Lifestyle-Interventionen kann Metformin zur Therapie metabolischer Probleme eingesetzt werden. Bei Kinderwunsch stellt Letrozol nun die First-line-Therapie zur Ovulationsinduktion dar. Inositol und operative Maßnahmen (bariatrische Chirurgie) sind weiterhin experimentelle Therapieansätze.

Abstract

In July 2018, an international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome (PCOS) was designed to assist clinical decision-making and support patient care. What new aspects does this guideline contain? Firstly, the Rotterdam PCOS diagnostic criteria have been endorsed in adults. PCOS remains a diagnosis of exclusion. Anti-Müllerian hormone levels are not yet adequate for diagnosis. Once diagnosed, assessment and management include reproductive, metabolic, and psychological aspects. In addition to preventive lifestyle changes aimed at avoiding overweight/obesity, the consensus recommends screening, assessing, and management of depressive and anxiety symptoms from diagnosis, which is, however, not yet implemented in daily practice. Combined oral contraceptives are still the first-line pharmacological treatment for menstrual irregularity and hyperandrogenism. In addition to lifestyle interventions, metformin can be used for metabolic features. For management of infertility, letrozole is now first-line pharmacological treatment for induction of ovulation. Inositol and bariatric surgery remain experimental therapeutic approaches in women with PCOS.

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T. Dimpfl, Kassel

W. Janni, Ulm

R. Kreienberg, Mainz

N. Maass, Kiel

N. Ochsenbein-Kölble, Zürich

O. Ortmann, Regensburg

B. Sonntag, Hamburg

K. Vetter, Berlin

R. Zimmermann, Zürich

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zu den Diagnosekriterien eines PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) ist richtig?

Hauptkriterium sind regelmäßige Zyklen.

Die Rotterdam-Kriterien haben weiterhin Gültigkeit.

Zu den Hauptkriterien gehört der Nachweis eines HbA1c von >7,0 %.

Der Nachweis eines AMH (Anti-Müller-Hormon) von ≥7 ng/ml ist ein ausschlaggebendes Kriterium.

Das Vorliegen einer Acanthosis nigricans ist gefordert.

In Ihrer Praxis stellt sich eine 15-jährige Patientin (Virgo) mit Amenorrhö und Androgenisierungserscheinungen vor. Welche Diagnostik veranlassen Sie?

Die Durchführung einer Vaginalsonographie ist zur Diagnosesicherung obligat.

Sie veranlassen eine MRT (Magnetresonanztomographie) des Abdomens.

Neben ausführlicher Anamnese und klinischer Untersuchung veranlassen Sie eine Kontrolle der Hormonwerte und Stoffwechselparameter.

Sie vermuten eine Hymenalatresie und veranlassen eine Untersuchung in Narkose.

Sie veranlassen eine pädiatrische Vorstellung.

Welche Aussage zur Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus beim PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) trifft zu?

Eine Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus betrifft nur ca. 20 % aller PCOS-Patientinnen.

Der Ausprägungsgrad ist unabhängig vom Alter und BMI (Body-Mass-Index).

Der Ausprägungsgrad ist unter anderem abhängig von der Ethnizität.

Zur Feststellung der Hyperandrogenämie misst man direkt das freie Testosteron.

Potenzielle psychosoziale Aspekte des Hyperandrogenismus müssen nicht berücksichtigt werden.

Sie führen eine Vaginalsonographie bei einer Patientin mit Verdacht auf ein PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) durch. Was ist zu beachten?

Als typisches Bild beim Erwachsenen sollten mehr als 20 Follikel (unilaterales Bild ausreichend) vorliegen.

Eine Vaginalsonographie peripubertär ist obligat.

Sie erwarten reichlich freie Flüssigkeit im Douglas-Raum.

Als typisches Bild beim Erwachsenen sollten mehr als 10 Follikel (unilaterales Bild ausreichend) vorliegen.

Sie prüfen insbesondere die Zervixlänge.

Das AMH (Anti-Müller-Hormon) ist ein wichtiger Marker der ovariellen Reserve. Welche Aussage ist im Zusammenhang mit dem PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) richtig?

Das AMH ist bereits als Alternative zur Ultraschalluntersuchung einsetzbar.

Bei Frauen mit PCOS sind die AMH-Serumspiegel signifikant niedriger.

Es besteht keine Korrelation zwischen dem AFC (antraler Follikelcount) und dem AMH-Serumspiegel.

Als Grenzwert wurde ein Spiegel von 7 ng/ml festgelegt.

AMH wurde noch nicht als Routineparameter zur PCOS-Diagnose in die Leitlinie aufgenommen.

Da kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) eine der häufigsten Todesursachen bei Frauen sind und häufige Begleiterkrankungen bei Frauen mit PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom), empfiehlt die internationale Leitlinie, bei allen PCOS-Patientinnen kardiovaskuläre Risikofaktoren abzuklären. Was gehört dazu?

Feststellung des BMI (Body-Mass-Index), Hüftumfang, Blutdruckmessung

Kontrolle des Blutbildes

Kontrolle der Blutgerinnung

MRT (Magnetresonanztomographie) des Abdomens

Routinemäßige Echokardiographie bei Erstvorstellung

Eine 38-jährige, adipöse Patientin (BMI [Body-Mass-Index] 40 kg/m2) mit PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) und sekundärer Amenorrhö seit 5 Jahren stellt sich bei Ihnen vor. Welches Risiko der prolongierten Amenorrhö sehen sie?

Das Ovarialkarzinomrisiko ist aufgrund der Amenorrhö erhöht.

Das Endometriumkarzinomrisiko ist erhöht.

Das Risiko eines Zervixkarzinoms ist erhöht.

Das Risiko eines Vaginalkarzinoms ist erhöht.

Das Risiko eines Vulvakarzinoms ist erhöht.

PCOS(polyzystisches Ovarsyndrom)-Patientinnen haben ein erhöhtes Risiko, auch an psychischen Erkrankungen zu erkranken. Wie gehen Sie hier vor?

Sie verordnen im Falle einer Depression sofort einen selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer.

Sie verordnen in diesem Fall ein Neuroleptikum.

Sie veranlassen ein EEG (Elektroenzephalogramm) zur weiteren Abklärung.

Sie veranlassen eine cMRT (kraniale Magnetresonanztomographie) zur Abklärung.

Sie erfassen die Beschwerden mit Hilfe von Fragebögen und leiten ggf. eine Mitbetreuung in die Wege.

Welche Aussage zur medikamentösen Therapie bei PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) ist richtig?

Bei fehlendem Kinderwunsch ist Metformin das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Hyperandrogenismus und irregulären Zyklen.

Bei fehlendem Kinderwunsch sind kombinierte hormonelle Kontrazeptiva das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Hyperandrogenismus und irregulärer Zyklen.

Bei fehlendem Kinderwunsch ist eine Hormonersatztherapie indiziert.

Clomifencitrat ist das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung des PCOS bei Kinderwunsch.

Der Einsatz von Letrozol zur Behandlung des PCOS bei Kinderwunsch ist kontraindiziert.

Eine Patientin mit PCOS (polyzystisches Ovarsyndrom) und Kinderwunsch fragt Sie nach frustraner hormoneller Stimulation hinsichtlich der Alternativen. Wie gehen Sie vor?

Sie empfehlen eine IVF (In-vitro-Fertilisation) im Agonistenprotokoll mit hoher FSH(follikelstimulierendes Hormon)-Dosis, um eine ausreichende Rekrutierung der Follikel zu erhalten.

Sie setzen Metformin ab und versuchen, nochmals eine Clomifenstimulation durchzuführen.

Bei Clomifenresistenz bieten Sie eine Laparoskopie mit „ovarian drilling“ (LOD) als Second-line-Therapie an.

Sie empfehlen eine bariatrische Operation als Primärtherapie.

Sie empfehlen eine Adoption.

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Segerer, S.E., Keck, C. Polyzystisches Ovarsyndrom – praktische Umsetzung der internationalen Leitlinie. Gynäkologe (2021). https://doi.org/10.1007/s00129-020-04732-x

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Schlüsselwörter

  • Clomifen
  • Metformin
  • Letrozol
  • Anti-Müller-Hormon
  • Hyperandrogenismus

Keywords

  • Clomiphene
  • Metformin
  • Letrozole
  • Anti-Müllerian hormone
  • Hyperandrogenism