Stents in urethral stricture repair

Summary

The human urethra seems remarkably tolerant of foreign material within its lumen. Providing that a stricture has been adequately cut by means of urethrotomy, or dilated with bougies, the majority of urethras will tolerate both permanent and temporary stents with few problems. Temporary stents have the obvious advantage over permanent stents that no foreign material is left in the urethra but before these can be recommended it is essential that more clinical experience is gained and that long term results up to ten years after removal of the stent are published. Great care is also needed in the use of any sort of permanent device, either the Urolume stent, or varieties of the Strecker such as the Memotherm device. These should not be used in children and should be probably be avoided in young adults. The majority of strictures in this age group are in any case treated more easily by single stage urethroplasty procedures. The use of permanent epithelial covering stents should be limited to the bulbo-membranous urethra, with the possible exception of carefully selected sphincters strictures used in combination with an artificial urinary sphincter. Better results will be obtained by using these stents in strictures with a short history before multiple urethrotomies and dilatations have been carried out and before extensive urethral and periurethral fibrosis has occurred. This means that urethral rupture strictures are unsuitable, and in any case these are simple to deal with be means of stricture excision and primary end to end anastomosis of the urethra particularly when the stricture is in the bulbar urethra. Care must also be taken in using these devices in post-urethroplasty strictures if extensive periurethral fibrosis exists, although it has to be admitted that these stents may be very successful in some of these patients. The difficulty at the present time is our inability to define exactly which traumatic stricture or post-urethroplasty stricture will succeed and which will fail. Metal urethral stents should not be used for the first treatment of a urethral stricture. Depending on the aetiology, the site and the length of the stricture there is always a 40–50 % chance that the stricture may be cured by means of a simple urethrotomy or dilatation and this should always be tried at least once before resorting to urethral stenting. There is no doubt that permanent urethral stents have an important role to play in the treatment of recurrent urethral strictures. Careful patient selection is essential in order to achieve the best results and we need more long term results before the final role of these devices in the treatment of urethral strictures can be determined. Temporary stenting of the urethra with non-epithelial covering stents is a simpler and safer treatment but at this point in time we cannot be sure how effective this treatment is and for which patients it is most successful. Long term results must be awaited before the place of these temporary devices can be defined.

Zusammenfassung

Die menschliche Harnröhre scheint über eine bemerkenswerte Toleranz gegenüber Fremdmaterial in ihrem Lumen zu verfügen. Vorausgesetzt, daß eine Striktur adäquat durch Urethrotomie aufgeschnitten oder durch Bougierung dilatiert wurde, toleriert die überwiegende Mehrheit der Harnröhren einen temporären und permanenten Stent mit nur wenig Problemen. Temporäre Stents haben den offensichtlichen Vorteil gegenüber permanenten Stents, daß kein Fremdmaterial in der Harnröhre belassen wird. Bevor ihr Einsatz empfohlen werden kann, müssen mehr klinische Erfahrungen gewonnen werden und Publikationen über Langzeitergebnisse bis zu 10 Jahren nach Entfernung von Stents abgewartet werden. Bei der Implantation eines permanenten Stents ist größte Vorsicht vonnöten, unabhängig davon, ob es sich um ein Urolum-Stent oder die verschiedenen Typen eines Strecker-Stents (wie z. B. dem Memotherm) handelt. Der Einsatz dieser Stents sollte bei Kindern nicht erfolgen und wenn möglich, auch bei jungen Erwachsenen vermieden werden. Die überwiegende Mehrzahl der Strikturen in dieser Altersgruppe sind in jedem Fall leichter durch die einzeitige Urethroplastik zu therapieren. Der Einsatz von permanenten mit Epithel überdeckten Stents sollte auf die bulbomembranöse Harnröhre beschränkt werden. Ausnahmsweise können aber auch sorgfältig ausgewählte Strikturen im Sphinkterbereich durch kombinierte Implantation von Stent und artifiziellem Blasensphinkter versorgt werden. Bessere Ergebnisse mit dem Einsatz des Stents werden bei Strikturen mit einer kurzen Anamnese erreicht, bevor durch multiple Urethrothomien und Dilatationen extensive urethrale und periurethrale Fibrosierungen aufgetreten sind. Dies bedeutet, daß Strikturen nach Harnröhrenrupturen für Stentimplantationen ungeeignet sind. Die posttraumatischen Strikturen sind durch Excision der Striktur mit primärer End- zu-End-Anastomose der Harnröhre, insbesondere dann wenn die Striktur im Bereich der bulbären Harnröhre liegt, leicht zu behandeln. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Stentimplantationen nach vorangehenden offenen Harnröhrenplastiken mit extensiver periurethraler Fibrosierung, auch wenn es bei einigen dieser Patienten zu guten Therapieerfolgen mit Stentimplantationen gekommen ist. Die derzeitige Schwierigkeit besteht darin, nicht exakt definieren zu können, welche traumatische Striktur oder Restrikturierung nach Harnröhrenplastik erfolgreich behandelt werden kann. Metallische Harnröhrenstents sollten nicht als primäre Therapie der ersten Wahl für eine Harnröhrenstriktur benutzt werden. Abhängig von der Ätiologie, Lage und Länge der Striktur gibt es immer eine 40- bis 50 %ige Chance, daß die Striktur durch eine simple interne Urethrotomie oder Dilatation geheilt werden kann. Aus diesem Grund sollte dieses zumindest einmal versucht werden, bevor auf einen Harnröhrenstent zurückgegriffen wird. An der wichtigen Rolle, die die permanenten Harnröhrenstents in der Therapie der rezidivierenden Harnröhrenstriktur haben, besteht kein Zweifel. Eine sorgfältige Patientenauswahl ist essentiell, um beste Ergebnisse zu erzielen, wobei wir mehr Langzeitergebnisse benötigen, bevor die endgültige Bedeutung derartiger Stents in der Therapie der Harnröhrenstriktur festgelegt werden kann. Eine temporäres Stenting der Harnröhre mit nicht epitheliasierenden Stents ist eine einfachere und sichere Behandlungsform, doch zum gegenwärtigen Zeitpunkt können wir nicht sicher sein, wie effektiv diese Behandlung ist und für welche Patienten sie die größten Erfolgsaussichten besitzt. Langzeitergebnisse müssen abgewartet werden, bevor der Platz dieser temporären Stents in der Therapie bestimmt werden kann.