Zusammenfassung
Die medikamentöse Schmerztherapie bei Tumorerkrankungen basiert auf Leitlinienempfehlungen, die bei unterschiedlicher Gewichtung der Evidenz nicht in allen Punkten übereinstimmen. Der vorliegende Beitrag diskutiert aktuelle Fragen, unter anderem die abnehmende Bedeutung des Stufenschemas der Weltgesundheitsorganisation (WHO), dessen Unterscheidung zwischen Stufe 2 und 3 zunehmend hinterfragt wird. Risiken von Nichtopioidanalgetika wie Paracetamol und nichtsteroidalen Antirheumatika, insbesondere in älteren Populationen, werden diskutiert. Paracetamol kann eventuell die Wirksamkeit von Immuntherapien vermindern. Es werden Überlegungen zur Schmerztherapie via Sonde angestellt. Empfehlungen zur Behandlung episodischer Schmerzen und zur Umstellung zwischen verschiedenen Opioiden sowie einige relevante Wechselwirkungen werden besprochen.
Abstract
Pharmacological pain therapy in cancer patients is based on guideline recommendations, which, however, do not fully coincide in all aspects due to varying weighting of evidence. The present article discusses current issues including the decreasing significance of the World Health Organization (WHO) analgesic ladder, with its distinction between step 2 and 3 being increasingly questioned. Risks of nonopioid analgesics such as paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), particularly in older populations, are discussed. Paracetamol may potentially reduce the effectiveness of immunotherapies. Aspects of administering analgesics via a feeding tube are considered. Recommendations for the treatment of episodic pain, transitioning between different opioids, and some relevant interactions are also discussed.
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A. Gross, Hamburg
B. Hadaschik, Essen
S. Krege, Essen
C.-G. Stief, München
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CME-Fragebogen
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Welche der nachfolgenden Therapien wäre unter Annahme der Angaben in der Leitlinie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definitiv nicht dosisäquivalent zu 2 × 60 mg retardiertem Morphin in 24 h?
Fentanyl TTS 50 μg/h (TTS transdermales therapeutisches System)
Buprenorphin TTS 50 μg/h (TTS transdermales therapeutisches System)
Oxycodon 150 mg/24 h
Morphin 40 mg/24 h als s.c.-Infusion
3 × 8 mg Hydromorphon retard
Welches Opioid ist bei chronischer Niereninsuffizienz am wenigsten für die Tumorschmerztherapie geeignet?
Morphin
Hydromorphon
Buprenorphin
Fentanyl
Levomethadon
Welche Aussage ist in Bezug auf Nichtopioide für die Tumorschmerztherapie falsch?
Bei einigen nichtsteroidalen Antirheumatika ist mit einem hohen Risiko für Nierenschäden zu rechnen, wenn sie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems kombiniert werden.
Paracetamol steht im Verdacht, die Wirkung von Immuntherapien abzuschwächen.
Die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren ist dringend anzuraten, wenn nichtsteroidale Antirheumatika mit Dexamethason kombiniert werden.
Metamizol kann gelegentlich Ursache einer Leukozytose sein.
Insbesondere in höherer Dosierung können nichtsteroidale Antirheumatika auch zu Übelkeit beitragen.
Welche Aussage in Bezug auf neuropathische und nozizeptive Schmerzen ist richtig?
Neuropathische Schmerzen sind leichter zu behandeln.
Nichtsteroidale Antirheumatika sind bei neuropathischen Schmerzen besonders wirksam.
Opioide sind bei neuropathischen Schmerzen unwirksam.
Adjuvanzien wie Pregabalin gelten bei neuropathischen Schmerzen als besonders wirksam.
Bei neuropathischen Schmerzen sollten analgetische Kombinationstherapien vermieden werden.
Welche der Aussagen zu Begleittherapien zu Opioiden ist falsch?
Bei rascher Dosiseskalation ist oft ein Antiemetikum erforderlich.
Die Gabe von Metoclopramid ist eine Möglichkeit, der Nausea vorzubeugen oder sie zu behandeln.
Osmotische Laxanzien sind Mittel der Wahl der Prophylaxe der Obstipation.
Orale peripher wirksame Morphinrezeptorantagonisten (PAMORA) sollten regelhaft primärprophylaktisch eingesetzt werden.
Bei vorbestehender Neigung zur Diarrhö ist bei Opioidgabe eine Obstipationsprophylaxe primär nicht erforderlich.
Welche Aussage zur Therapie mit Cannabinoiden ist richtig?
Da es sich um ein Naturprodukt handelt, müssen die Regeln der evidenzbasierten Medizin nicht angewendet werden.
Retrospektive Daten lassen vermuten, dass Cannabinoide die Wirkung von Immuntherapien abschwächen könnten.
Da Cannabidiol nicht dem Betäubungsmittel(BtM)-Recht unterliegt, sind Arzneimittelwechselwirkungen ausgeschlossen.
Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) sind die einzigen relevanten Inhaltsstoffe von gerauchtem Cannabis.
Randomisierte Studien belegen eine deutliche Gewichtszunahme und einen verbesserten Muskelaufbau von onkologischen Patienten bei der Gabe von Cannabinoiden.
Eine Patientin hat trotz einer Therapie mit Fentanyl TTS 100 μg/h (TTS transdermales therapeutisches System) gelegentliche Durchbruchschmerzen. Welche Empfehlung wäre am wenigsten geeignet, die Situation zu verbessern?
Morphin nichtretardiert oral 40 mg im Bedarfsfall
Morphin nichtretardiert oral 20 mg im Bedarfsfall
Transmukosales Fentanyl 200 μg im Bedarfsfall
Morphin s.c. 10 mg im Bedarfsfall
Fentanyl TTS auf 150 μg/h erhöhen (TTS transdermales therapeutisches System)
Welche der Aussagen zur Schmerztherapie via PEG-Sonde (PEG perkutane endoskopische Gastrostomie) ist richtig?
Alle retardierten Hydromorphonpräparate lassen sich mörsern.
Morphintropfen sollten der Sondennahrung beigemischt werden.
Auch wenn beim Ileus die Sonde nur als Ablauf verwendet wird, ist eine sichere Arzneimittelresorption via Sonde sichergestellt.
Morphintropfen oder Trinkampullen sind gut für die Verabreichung per Sonde geeignet.
Mukosale Fentanylpräparate erzielen nach Verabreichung per Sonde gute Wirkspiegel.
Welche der folgenden Aussagen zur Schmerztherapie bei deutlich eingeschränkter Nierenfunktion ist falsch?
Für die längerfristige Therapie ist Morphin ungeeignet.
Gabapentin erfordert eine Dosisanpassung.
Pregabalin erfordert eine Dosisanpassung.
Die Clearance von Metamizol ist etwas reduziert.
Nichtsteroidale Antirheumatika sind unbedenklich.
Welche Aussage zur Behandlung mit Methadon ist richtig?
Levo-Methadon ist das am Morphin-Rezeptor wirksame und für die Schmerztherapie zugelassene Enantiomer des Racemates Methadon.
Sollte nicht mit anderen retardierten Opioiden zusammen verabreicht werden.
Eignet sich gut für die rasche ambulante Schmerzeinstellung.
Kann sehr einfach in die Dosisäquivalenzen anderer Opioide umgerechnet werden.
Hat ähnlich wie Morphin keine Auswirkungen auf die QTc-Zeit und muss daher insbesondere bei der Eindosierung auch nicht mittels Elektrokardiogramm (EKG) überwacht werden.
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Mütherig, A., Scheffler, G. & Schuler, U.S. Medikamentöse Schmerztherapie bei Patienten mit Tumorerkrankungen. Urologie (2024). https://doi.org/10.1007/s00120-024-02347-x
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00120-024-02347-x