Antibiotikaallergien – gezieltes Vorgehen bei vermeintlicher β‑Laktam-Allergie

Zusammenfassung

Allergien gegen Antibiotika zählen zu den Arzneimittelüberempfindlichkeitsreaktionen und können sowohl Immunglobulin-E- als auch T‑Zell-vermittelt sein. Hautmanifestationen sind die häufigsten Symptome. Obwohl durch die anamnestische Angabe einer Penicillinallergie erhebliche Einschränkungen in der Therapie akuter Infektionen entstehen, die mit Nebenwirkungen und teilweise schlechteren Therapieergebnissen assoziiert sind, wird die Allergie zumeist nicht kritisch hinterfragt. Bei 85–90 % der Patient*innen mit dem Label „Penicillinallergie“ handelt es sich jedoch um unspezifische Unverträglichkeitsreaktionen ohne Gefährdung bei Reexposition. Eine sogfältige Anamnese der Beschwerden sowie erste einfache diagnostische Schritte können bereits wesentlich zur Klärung einer relevanten Allergie beitragen, um so den Patienten bei antibiotikapflichtiger Infektion die optimale Therapie bieten zu können. Kreuzallergien zwischen verschiedenen β‑Laktam-Antibiotika können auftreten, das Risiko ist jedoch substanzabhängig und kann anhand entsprechender Tabellen eingeschätzt werden.

Abstract

Allergic reactions to antibiotics belong to hypersensitivity drug reactions and can trigger both immunoglobulin E-mediated symptoms and T cell-mediated symptoms. Skin manifestations are the most common symptoms. Although reporting a penicillin allergy results in considerable restrictions in the treatment of acute infections, which may be associated with poor treatment outcomes, in most cases the label ‘penicillin allergy’ is not called into question or critically reviewed. However, in 85–90% of patients, ‘penicillin allergy’ constitutes a mislabeling of a non-specific intolerance reaction that does not pose a risk to the patient when re-exposed to penicillins. Careful history taking, an evaluation of manifestations in the past, and easy-to-perform initial diagnostic steps are crucial in differentiating non-specific intolerance reactions from penicillin allergy sensu stricto. Thus, a penicillin de-labeling strategy allows for optimized antibiotic therapy in the event of a future infection. Although allergic cross-reactivity between different β‑lactam antibiotics can occur, the risk for a severe cross-reactivity is dependent on chemical properties of the specific β‑lactam. Published cross-reactivity tables can help in risk stratification and choice of alternative β‑lactam agents.

CME-Fragebogen

Welche Aussage zu Allergien vom Soforttyp ist richtig?

Klassisches Symptom einer Soforttypallergie ist ein blasenbildender pustulöser Ausschlag, der narbig abheilt.

Allergien vom Soforttyp werden durch zirkulierende Antikörper vom Typ Immunglobulin M (IgM) ausgelöst.

Bei Allergien vom Soforttyp liegt eine Immunglobulin-E(IgE)-vermittelte Histaminfreisetzung zugrunde, die innerhalb weniger Minuten nach Exposition zu Symptomen führt.

Das fixe Arzneimittelexanthem zählt zu den Allergien vom Soforttyp, da es innerhalb weniger Stunden auftreten kann.

Das Stevens-Johnson-Syndrom stellt die Maximalvariante der Typ-I-Allergie (Allergien vom Soforttyp) dar.

Welche Unterform der Typ-IV-Allergie kann auch noch bis zu 8 Wochen nach Exposition auftreten?

Makulopapulöses Exanthem

Fixes Arzneimittelexanthem

Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)

„Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms“ (DRESS)

Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)/toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Eine stationär aufgenommene 25-jährige Patientin berichtet in der Anamnese von einer Penicillinallergie. Auf genauere Nachfrage gibt die Patientin an, dass sie in der Jugend aufgrund einer schweren Mandelentzündung ein Antibiotikum erhalten habe, woraufhin eine Penicillinallergie diagnostiziert wurde. Ein Allergietest sei nie durchgeführt worden. Welche Substanz damals verordnet wurde, ist nicht sicher erinnerlich, es handelte sich jedoch wahrscheinlich um Amoxicillin. Die allergische Reaktion ist nicht dokumentiert worden, die Patientin erinnert sich jedoch an einen juckenden Hautausschlag, der innerhalb von 30 bis 60 min nach Einnahme auftrat. Atemnot, Gesichts- oder Zungenschwellung traten nicht auf, eine ärztliche Vorstellung war nicht erforderlich. Seither erfolgte keine erneute antibiotische Therapie. Wie ist das weitere Vorgehen?

Eine Reexposition mit Penicillinen darf aufgrund des erhöhten Risikos einer schweren allergischen Reaktion bei Zweitexposition unter keinen Umständen erfolgen.

Als nächster Schritt wäre ein Prick-Test sinnvoll. Wenn dieser und ein nachfolgender Intrakutantest unauffällig ausfallen, kann eine Reexposition erfolgen.

Eine Therapie mit Ampicillin-Sulbactam kann gefahrlos begonnen werden.

Zur weiteren Abklärung kann ein Expositionsversuch mit 500 mg Amoxicillin erfolgen.

Bis zum Vorliegen einer fachallergologischen Abklärung dürfen keine Penicilline, Cephalosporine oder Carbapeneme verordnet werden.

Welches Cephalosporin besitzt das geringste Risiko für eine Kreuzreaktivität zu Penicillinen?

Ceftriaxon

Cefazolin

Ceftazidim

Cefalexin

Cefotaxim

Welche Aussage zur Allergieklassifizierung ist falsch?

Die allergische Thrombozytopenie gehört zu den Typ-III-Allergien und wird durch Antikörperkomplexe vermittelt.

Das DRESS-Syndrom (DRESS „drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms“) und die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) sind seltene Formen der Typ-IV-Allergie.

Der direkte Coombs-Test weist spezifische Immunglobulin-G(IgG)- oder Immunglobulin-M(IgM)-Antikörper bei hämolytischer Anämie im Rahmen einer Typ-II-Allergie nach.

Das fixe Arzneimittelexanthem wird wie andere Typ-IV-Allergien durch eine T‑Zell-vermittelte Reaktion ausgelöst.

Bei Typ-I-Allergien können Ausprägungen in unterschiedlichen Schweregraden auftreten.

Ein stationärer Patient erhält aufgrund einer ambulant erworbenen Pneumonie eine Therapie mit Ampicillin-Sulbactam. Etwa 3 Tage nach Beginn der Therapie entwickelt der Patient ein diskretes stammbetontes feinfleckiges Exanthem. Das Exanthem ist nicht juckend, eine Schleimhautbeteiligung liegt nicht vor. Die Vitalparameter sind nicht beeinträchtigt. Wie gehen Sie weiter vor?

Die Therapie sollte sofort umgestellt werden und ein Allergiepass mit dem Vermerk Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)/toxische epidermale Nekrolyse (TEN) ausgestellt werden.

Die Therapie kann vorläufig unter weiterer Beobachtung des Exanthems fortgesetzt werden.

Die Substanz sollte auf ein Cephalosporin umgestellt werden und eine fachallergologische Abklärung angestrebt werden.

Der Patient kann mit einer oralen Sequenztherapie mittels Amoxicillin-Clavulansäure nach Hause entlassen werden.

Die Ursache des Exanthems bleibt unklar. Zur weiteren Klärung des unklaren Exanthems sollte eine Bestimmung spezifischer Immunglobulin-E(IgE)-Antikörper erfolgen.

Ein Patient, bei dem Sie in der Diagnosenliste den Eintrag „Penicillinallergie“ finden, gibt auf Nachfrage an, vor 8 Jahren nach Einnahme von Amoxicillin ein juckendes Exanthem (ab Tag 7 der Einnahme) entwickelt zu haben. In welche Risikogruppe nach Shenoy et al. ordnen Sie den Patienten ein?

Kein Risiko

Niedriges Risiko

Mittleres Risiko

Hohes Risiko

Höchstes Risiko

Ein 52-jähriger Patient stellt sich erstmalig in einer niedergelassenen Praxis mit ambulant erworbener Pneumonie vor. Der CRB-65-Score liegt bei 0 (CRB-65 „confusion, respiratory rate ≥ 30/min, blood pressure diastolic ≤ 60 mm Hg/systolic < 90 mm Hg, age ≥ 65 years“). Sie entscheiden sich für eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin per os. Als Sie das Rezept überreichen, entgegnet der Patient, er habe eine Penicillinallergie, eine genaue Abklärung sei aber bisher nicht erfolgt. Wie gehen Sie weiter vor?

Der Patient erhält ein neues Rezept über Levofloxacin und wird direkt zur weiteren Abklärung an einen Allergologen überwiesen.

Der Patient erhält von Ihnen einen Allergiepass. Sie stellen ein neues Rezept über Cefuroxim per os aus.

Sie erheben eine gezielte Anamnese der aufgetretenen Beschwerden. Falls ein niedriges Risiko für eine schwere allergische Reaktion besteht, wird der Patient zur weiteren Abklärung an einen Allergologen überwiesen.

Sie erheben eine gezielte Anamnese der aufgetretenen Beschwerden. Falls ein niedriges Risiko für eine schwere allergische Reaktion besteht, führen Sie vor Ort eine Allergiehauttestung mittels Prick-Test durch.

Sie erheben eine gezielte Anamnese der aufgetretenen Beschwerden. Falls ein niedriges Risiko für eine schwere allergische Reaktion besteht, legen Sie dem Patienten einen i.v.-Zugang und geben dem Patienten in der Praxis eine Testdosis Amoxicillin 500 mg per os. Der Patient verbleibt über 1 h zur Überwachung in der Praxis.

Ein hospitalisierter Patient erhält aufgrund einer nosokomialen Pneumonie eine antibiotische Therapie mit Piperacillin-Tazobactam. 5 Tage nach Therapiestart entwickelt sich ein disseminiertes blasenbildendes Hautexanthem, das sich rasch über den ganzen Körper ausbreitet. Allergien sind bei dem Patienten bisher nicht bekannt. Es sind keine Informationen über antibiotische Vortherapien vorhanden. Wie schätzen Sie die gegenwärtige Situation ein und welche Maßnahmen leiten Sie ein?

Aufgrund der Blasenbildung handelt es sich am ehesten um eine Immunglobulin-E(IgE)-vermittelte Hautreaktion.

Das Fehlen von Juckreiz macht eine Allergie unwahrscheinlich. Es sollten zunächst andere Ursachen in Betracht gezogen werden.

Es liegt möglicherweise eine schwere kutane Arzneimittelreaktion im Rahmen einer Typ-IV-Allergie vor. Die Therapie sollte umgestellt werden und eine weitere Abklärung eingeleitet werden.

Das Fehlen einer Beteiligung von Schleimhautmanifestationen oder innerer Organe spricht gegen eine schwere Hautreaktion.

Es liegt am ehesten eine Typ-II-Allergie vor. Zur weiteren Klärung sollte ein direkter Coombs-Test durchgeführt werden.

Ein Patient soll eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin-Clavulansäure erhalten. In der Diagnoseliste ist eine Penicillinallergie vermerkt. Auf genaue Nachfrage gibt der Patient an, vor über 20 Jahren eine Therapie mit Antibiotikatabletten erhalten zu haben, woraufhin er mit Übelkeit und Diarrhö jeweils Stunden nach der Einnahme reagiert habe. Luftnot oder Zungenschwellungen traten nicht auf, ein Hautausschlag ist nicht erinnerlich. Seither habe er nie mehr ein Antibiotikum erhalten. Wer die Penicillinallergie wann in die ärztliche Dokumentation eingebracht hat, ist dem Patienten ebenfalls nicht erinnerlich. Wie ist das konkrete weitere Vorgehen?

Amoxicillin-Clavulansäure kann verordnet werden.

Vor Einleitung einer Therapie mit Penicillinen sollte eine allergologische Hauttestung durchgeführt werden.

Aufgrund von Kreuzreaktionen sind sowohl Penicilline als auch Cephalosporine erst nach einer ausführlichen fachallergologischen Abklärung als Therapie in Erwägung zu ziehen.

Aufgrund des hohen Risikos für eine Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhö durch Amoxicillin-Clavulansäure verordnen Sie stattdessen Ciprofloxacin.

Sie bestimmen spezifische Immunglobulin-E(IgE)-Antikörper, um eine Allergie auszuschließen.