Genitalchirurgische Maßnahmen zur Feminisierung bei Geschlechtsdysphorie

Zusammenfassung

Die Notwendigkeit und der Nutzen der genitalangleichenden Chirurgie bei Geschlechtsdysphorie sind gesichert, die Indikation nach sorgfältiger Diagnostik daher unstrittig. Bei der Vaginoplastik ist die Methode der Wahl die penile Inversionsplastik, bei der die Haut des Penis als gestielter Lappen in den präparierten Vaginalraum eingebracht wird. Alternativ können freie Hauttransplantate oder Darmsegmente verwendet werden. Das lebenslange Bougieren der Scheide ist bei allen Methoden obligat. Das Komplikationsspektrum nach Vaginoplastik ist breit. Hervorzuheben, wenn auch selten, ist die Verletzung der Rektumvorderwand, aus der rektovaginale Fisteln entstehen können. Im Verlauf treten Strikturen des Meatus urethrae oder auch der Neovagina auf. Korrekturen müssen häufig chirurgisch vorgenommen werden, jedoch können auch konservative Maßnahmen, z. B. intensiviertes Bougieren, topische Östrogentherapie, zum Ziel führen. Neovaginale Infektionen werden analog zu Infektionen einer nativen Vagina behandelt. Einen Sonderfall stellt die Entzündung der Darmscheide dar, welche mit Mesalazin behandelt werden muss.

Abstract

The necessity and the benefits of genital approximating surgery in gender dysphoria are established, therefore the indications after careful diagnostics are indisputable. For vaginoplasty, the method of choice is penile inversion, in which the penile skin is inserted as a pedicled flap into the prepared vaginal space. Alternatively, free skin grafts or intestinal segments can be used. Lifelong bougienage of the vagina is obligatory for all methods. The spectrum of complications after vaginoplasty is broad. Of particular note, although rare, is injury to the anterior rectal wall, from which rectovaginal fistulas can result. During the course strictures of the urinary meatus or also the neovagina occur. Corrections must often be surgically undertaken but conservative measures, e.g. intensified bougienage and topical estrogen treatment, can also be successful. Neovaginal infections are treated analogously to infections of a native vagina. A special situation is inflammation of the intestinal neovagina, which must be treated with mesalazine.

CME-Fragebogen

Welche ist die adäquate Therapie einer manifesten Geschlechtsdysphorie mit dem Wunsch nach vollständiger Angleichung an das empfundene Geschlecht?

Keine Therapie nötig

Interdisziplinäre Behandlung, sowohl konservativ als auch chirurgisch

Psychotherapie

Therapie mit Psychopharmaka

Hormontherapie

Welche Voraussetzung muss derzeit erfüllt sein, um eine operative Geschlechtsangleichung durchzuführen?

Psychotherapeutische Befürwortung der Operation, schriftliche Einwilligung

Mindestens 100 h absolvierte Psychotherapie

Absolvierter Alltagstest

Standesamtlich eingetragene Personenstands- und Vornamensänderung

Ausschluss von Infektionskrankheiten

Welche Operation gilt als Goldstandard der Vaginoplastik bei Geschlechtsdysphorie?

Darmscheide mit Sigmasegment

Operation nach Davydov

Anlage einer Neovagina aus freiem Hauttransplantat

Penile Inversionsvaginoplastik, ggf. mit Augmentation

Darmscheide mit Ileumsegment

Was ist die häufigste Indikation für die Anlage einer Darmscheide?

Wunsch der Patientin nach ausreichender Tiefe

Primäre Vaginoplastik

Sekundärer Neuaufbau der primären Vaginoplastik

Keine Indikation, die Technik ist obsolet

Zustand nach Zirkumzision

Wie wird die Meatusstenose der Urethra behandelt, wenn es zu einer Harnstrahlabschwächung kommt?

Operative Meatusplastik

Dauerhafte Katheteranlage

Zweizeitige vollständige Harnröhrenrekonstruktion

Antibiotische Therapie

Beckenbodentraining

Welche Therapie soll bei der Entzündung einer Darmscheide eingeleitet werden?

Entfernung der Darmscheide

Orale antibiotische Therapie

Spülen der Scheide mit Jodlösung

Pausieren des Bougierens

Anwendung von Mesalazin-Schaum intravaginal

Welche ist die häufigste Ursache für vaginale Engen?

Altersbedingte Schrumpfung des Gewebes

Karzinome

Mangelndes Bougieren der Scheide

Infektionen

Zu kurze Präparation des Neovaginalraums intraoperativ

Welche Untersuchungsmethode sollte primär zur Krebsvorsorge der nicht einsehbaren Darmscheide gewählt werden?

Abstrichuntersuchung

MRT (Magnetresonanztomographie) des Beckens

Endoskopische Vaginoskopie

Äußere Inspektion

Bestimmung der Tumormarker CEA (karzinoembryonales Antigen) und CA19‑9 („cancer antigen 19-9“) im Serum

Eine Patientin mit Zustand nach Vaginoplastik berichtet über Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Sie diagnostizieren in der vaginalen Einstellung eine relative Enge in der Neovagina, die kurzstreckig ist und mit einem Spekulum überwunden werden kann. Welche Maßnahme sollte als erstes probiert werden?

Sie empfehlen zunächst das schrittweise Aufbougieren der Enge. Wenn dies nicht gelingen sollte, empfehlen Sie die Vorstellung in einem chirurgischen Zentrum.

Sie weisen die Patientin direkt in eine Fachklinik ein zum Neuaufbau der Neovagina.

Sie empfehlen die Schlitzung der Enge in Lokalanästhesie.

Aufgrund der Verletzungsgefahr verordnen Sie eine Abstinenz vom Geschlechtsverkehr.

Da in jedem Fall eine Infektion der Scheide vorliegt, verordnen Sie antiseptische Spülungen und Vaginalsuppositorien.

Eine 62-jährige Patientin mit Zustand nach Vaginoplastik berichtet über häufige Blasenentzündungen, die letzten antibiotischen Therapien haben kaum „angeschlagen“. Außerdem könne sie den Urin oft gar nicht mehr halten, der Harnstrahl sei jedoch auch sehr schwach. Welche Ursache ist am wahrscheinlichsten?

Es liegt eine Obstruktion vor durch die altersbedingte Hyperplasie der Prostata.

Es liegt eine irritative Symptomatik vor, die am ehesten auf einer chronischen Vaginitis fußt.

Es liegt eine Meatusstriktur vor. Durch die konsekutive Restharnbildung kommt es neben der Harnstrahlabschwächung zu einer Überlaufsymptomatik.

Die Ursache ist das Vorliegen eines multiresistenten Keims.

Es muss bei der geschlechtsangleichenden Operation zu einer Sphinkterläsion an der Urethra gekommen sein.