Einleitung

Die Anlage eines Hautstomas nach Zystektomie oder Beckenexenteration stellt einen tiefgreifenden Einschnitt für die betroffenen Patienten dar. Nicht nur die Notwendigkeit der Auseinandersetzung mit der zumeist tumorbedingten Diagnose [1], sondern auch die Veränderung des empfundenen Körperbildes führen zu einer Beeinflussung der körperlichen Integrität und oftmals auch des Selbstbildes. Darüber hinaus besteht beispielsweise nach operativer Entfernung der Harnblase und inkontinenter Harnableitung initial eine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, die besondere Anforderungen an rehabilitative Maßnahmen stellt [9,10,11, 14].

Im klinischen Alltag existieren zwar postoperative Rehabilitationsmaßnahmen zur Stärkung der physischen Fitness, jedoch erfolgen diese zumeist ohne Nutzung des Elements Wasser [13].

Auf den ersten Blick stellt die Wassergymnastik eine besondere Herausforderung für diese Patienten dar – sowohl funktionell als auch von ästhetischer Seite. Bisher gibt es keine wissenschaftlich untersuchten wasserbezogenen Trainingsmöglichkeiten für diese Patientengruppe. Dies ist bedauerlich, da sich Wassergymnastik und Schwimmen als eine optimale Maßnahme zum Muskelaufbau und zur Stärkung der Knochendichte sowie Verbesserung der kardiovaskulären Funktion anbieten [15, 16, 18].

Aus diesem Grund wurde das Pilotprojekt „UROAquaFIT“ an der Klinik und Poliklinik für Urologie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden (UKD) initiiert. Ziel dieses Kurses war es, Patienten mit inkontinenter Harnableitung nach Zystektomie unter professioneller physio- und stomatherapeutischer Anleitung die Möglichkeit einer wasserbezogenen Rehabilitationsmaßnahme zu bieten. Darüber hinaus führten wir eine Literaturrecherche zu dem Thema Wassersport und Onkologie durch.

Methode

Pilotprojekt „UROAquaFIT“

Im Rahmen der Projektförderung „Rudern gegen Krebs“ des Nationalen Zentrums für Tumorerkrankungen (NCT) etablierten wir im Jahr 2019 das Pilotprojekt „UROAquaFIT“ [12]. Die Teilnahme wurde Patienten mit inkontinenter Harnableitung (Ileumconduit oder Ureterokutaneostomie) nach radikaler Zystektomie angeboten. Eingeschlossen wurden Patienten mit einem postoperativen Zeitintervall von mindestens 6 Monaten sowie mit einem guten Allgemeinzustand (ECOG 0-1). Tumorprogress oder laufende uroonkologische Systemtherapien waren Ausschlusskriterien. Die Kontaktaufnahme mit potenziellen Patienten erfolgte über die Zystektomiedatenbank der Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Dresden.

Die Initiierung der Wassergymnastik erfolgte unter physiotherapeutischer Anleitung über einen Zeitraum von 90 min. Weitere 30 min wurde freies Schwimmen vollzogen. Die genaue Durchführung ist in Tab. 1 beschrieben. In den Jahren 2019 und 2020 wurde jeweils ein Initiierungskurs angeboten. Teilnehmer des ersten Kurses konnten auch am zweiten Kurs teilnehmen.

Tab. 1 Umsetzung des Projekts „UROAquaFIT“ sowie Teilnehmercharakteristika
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Die Initiierungskurse basierten auf 4 Sitzungen im wöchentlichen Abstand. Im Anschluss erhielten die Patienten die Möglichkeit, die erlernten Übungen in einem heimatnahen Schwimmbad selbstständig fortzusetzen. Während der Kurse wurden die Patienten von einer Stomatherapeutin vor Ort betreut, um die Dichtigkeit des Stomabeutels zu überprüfen. Zur zusätzlichen Sicherheit wurde von den Patienten ein spezieller Schwimmgürtel, eine sog. Schwimmbandage, getragen (hier: Stomacare-Bandage HydroActive, Basko Healthcare, Zaandam, Niederlande). Alle Übungen wurden sowohl mit als auch ohne diese Bandage ausgeführt, um ggf. relevante Unterschiede zu detektieren.

Die Lebensqualität der Patienten wurde anhand von Fragebögen vor Beginn der Wassergymnastik und nach 6 Monaten evaluiert. Hierfür wurden validierte Fragebögen und selbst entwickelte Fragebögen genutzt. Als validierte Fragebögen wurden der FACT-G- („functional assessment of cancer therapy-general“) sowie der EORTC QLQ-30-Fragebogen Version 3.0 („quality of life questionnaire“ mit 30 Einzelfragen) angewendet. Der eigens für das Projekt „UROAquaFit“ entwickelte Fragebogen ist in Tab. 2 dargestellt.

Tab. 2 Freie Fragen an die Teilnehmer vor Beginn des Projekts „UROAquaFIT“ mit Ergebnissen (Mehrfachnennungen möglich; n = 12)
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Darüber hinaus erfolgte eine Literaturrecherche über MEDLINE bezüglich wasserbezogener Rehabilitationsmaßnahmen in der Onkologie. Hierfür wurden die drei Suchbegriffe „sport, water, oncology“ verwendet. Berücksichtigt wurden in der Auswertung nur Originalarbeiten, die sich inhaltlich mit dem Thema Wassersport und Wassergymnastik im Rahmen der Behandlung von onkologischen Patienten auseinandersetzten.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 12 Patienten an dem Kurs teil. Die Umsetzung des Projekts „UROAquaFIT“ sowie die Teilnehmercharakteristika sind in Tab. 1 aufgeführt.

Am Initiierungskurs 2019 nahmen insgesamt 9 Patienten teil; 7 davon besuchten mindestens 3 Trainingseinheiten; 2 Teilnehmer verstarben innerhalb von 6 Monaten nach Beendigung des Initiierungskurses 2019 aus onkologischen Gründen.

Am Initiierungskurs 2020 nahmen insgesamt 7 Patienten teil; 6 davon besuchten mindestens 3 Trainingseinheiten.

Bei keinem der Teilnehmer musste eine Trainingseinheit aufgrund gesundheitlicher Probleme abgebrochen werden. Gründe für das Nichtteilnehmen waren konkurrierende Termine oder akut krankheitsbedingte Absagen.

Während beider Initiierungskurse konnte keine Ablösung der Stomaplatte während der Übungen oder beim Schwimmen sowohl mit als auch ohne Bandage festgestellt werden. Schwimmbadassoziierte Harnwegsinfekte wurden nicht registriert. Bedingt durch die Coronapandemie konnte die initial geplante heimatnahe Fortsetzung der Wassergymnastik im Verlauf nicht durchgeführt und somit auch nicht evaluiert werden.

Die Rücklaufquote der Fragebögen vor Beginn des Kurses und nach 6 Monaten lag bei jeweils 100 % für alle noch lebenden Teilnehmer.

Der für das Projekt entwickelte Fragebogen zu Kursbeginn ist in Tab. 2 mit den entsprechenden Ergebnissen dargestellt. Hier spiegelt sich die Motivation der Teilnehmer sowie die subjektiv ursächlich empfundene zu geringe Unterstützung im Hinblick auf Anleitung zur körperlichen Rehabilitation gut wider. Nur 2 von 12 Patienten hatten bis zum Kursbeginn Erfahrung in Bezug auf Schwimmen mit Stoma. Hauptgründe für das bisherige Meiden von Wasser waren die Sorge vor Harnwegsinfektionen sowie die Gefahr der Ablösung des Stomabeutels.

Die initiale Erfassung der Lebensqualität der Teilnehmer über den FACT-G-Fragebogen mit Erfassung von physischen, sozialen, emotionalen und funktionellen Aspekten zeigen die in Tab. 3 dargestellten Ergebnisse.

Tab. 3 Ergebnisse des FACT‑G („functional assessment of cancer therapy-general“) initial, sowie 6 Monate nach Kursteilnahme am Projekt „UROAquaFIT“ (n = 10)
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Alle 10 Bögen der Probanden, welche auch das Follow-up erfüllen konnten, gingen in die Auswertung ein. Körperliches und emotionales Wohlbefinden waren hier zu Kursbeginn nachweislich am stärksten eingeschränkt.

Der erfasste Verlauf konnte in den Subskalen des körperlichen und emotionalen Wohlbefindens keine signifikante Verbesserung gegenüber dem Zeitpunkt der initialen Datenerfassung dokumentieren. Demgegenüber wurde durch die freien Fragen (s. unten) ein stark konträres, sehr positives Bild hierzu geliefert.

Die Ergebnisse der EORTC QLQ-C30 sind in Tab. 4 abgebildet.

Tab. 4 Ergebnisse des EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) QLQ-C30 („quality of life questionnaire“) initial, sowie 6 Monate nach Kursteilnahme am Projekt „UROAquaFIT“ (n = 10)
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Auch hier konnten keine gravierenden Änderungen der Lebensqualität i. Allg. im Gegensatz zu den frei erfassten Fragen abgebildet werden.

Gerade die allgemeine Lebensqualität zeigte einen nahezu identischen Punktwert (23 vs. 22) zur Zeit vor Kursbeginn und im Follow-up.

Für die Parameter, welche sich nach Kursabsolvierung besserten (u. a. Müdigkeit, Übelkeit, Schlafstörungen oder Appetitmangel), konnten leider aufgrund der kleinen Fallzahl aktuell keine Signifikanzen ermittelt werden.

Einschränkend und erklärend hierfür muss vor allem gesagt werden, dass aufgrund der Coronapandemie die Möglichkeit der heimatnahen Fortsetzung von Aquagymnastik nicht gegeben war. Somit konnte aufgrund dessen keine valide Auswertung der FACT‑G und EORTC-QLQ-C30 im Verlauf erfolgen.

Hohe Patientenzufriedenheit

Betrachtet man die Kursevaluation nach 6 Monaten, zeigt sich, wie hoch die Patientenzufriedenheit mit dem Angebot war und dass diese deutlich von der Maßnahme profitiert haben.

Als besonders positiv fiel dabei die Idee als solche und die gemeinschaftliche Aktivität auf. Außerdem wurden die Atmosphäre im Kurs, eine gute Interaktionsmöglichkeiten mit den Kursleiterinnen und der Abbau von allgemeinen Ängsten hervorgehoben.

Dabei ergaben sich folgende einzelne Erkenntnisse unter Berücksichtigung der freien Fragen (n = 10):

  • Gesamtzufriedenheit mit dem Angebot des Kurses als solchem:

    Schulnote 1 („sehr gut“) 8‑mal bzw. 2 („gut“) 2‑mal, einmal fehlende Angabe.

  • Subjektiver Benefit durch die Maßnahme:

    9‑mal „ja“, einmal fehlende Angabe.

  • Nennung positiver Aspekte des Kurses:

    Wassergymnastik als solche (6-mal), gemeinschaftliche Aktivität (3-mal), Atmosphäre des Kurses (3-mal), Interaktion mit den Kursleiterinnen (3-mal), Abbau der initialen Ängste im Umgang mit Wasser und Gewinnung von Selbstvertrauen (2-mal).

  • Nennung möglicher Verbesserungen:

    einmaliger Ausfall der Gegenstromanlage im Wasser, Uhrzeit des Kurses, bei einigen wenigen Übungen subjektiv schwierige Umsetzung dieser im Wasser.

Neun der 10 Teilnehmer sahen sich bestärkt im Selbstbewusstsein zur Nutzung öffentlicher Schwimmangebote. Alle Teilnehmer gaben an, den Kurs weiterzuempfehlen. 3 Teilnehmer hatten das Schwimmen im Verlauf fest in den Alltag integrieren können, waren jedoch im Verlauf durch pandemiebedingte Auflagen in der konkreten Umsetzung wieder eingeschränkt.

Literaturrecherche Wassersport nach Stomaanlage

In der MEDLINE-basierten Recherche für Reha-Angebote mit Bezug zu Wassersport (letzter Zugriff 10.04.2021) ergaben sich unten den Suchbegriffen: „water“, „sport“ und „oncology“ insgesamt 251 Treffer.

Acht von 251 (3,2 %) wissenschaftlichen Arbeiten evaluierten den Stellenwert wasserbasierter Rehabilitationsangebote für Patienten nach Tumorerkrankungen. Schwerpunkt hierbei bilden Patientenstudien nach Brustkrebs, wobei die größte Gruppe 68 Teilnehmerinnen umfasste. In keiner einzigen Studie wurde bisher der Stellenwert von Wassersport/Wassergymnastik bei Stomaträgern evaluiert. In Tab. 5 sind hierzu die Resultate der genannten Studien zusammengefasst [2,3,4,5,6,7,8, 17].

Tab. 5 Ergebnisse der PubMed-basierten Literaturrecherche zur Thematik wasserbezogener Rehabilitationsmaßnahmen in der Onkologie (Suchbegriffe „water, sport, oncology“); chronologische Aufzählung
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Zusammenfassung und Diskussion

Das Element Wasser ist bei Rehabilitationsmaßnahmen für Patienten nach operativen onkologischen Eingriffen nur unzureichend abgebildet. Die größte Datenlage existiert für Brustkrebspatientinnen. Hier zeigt sich, dass durch die Wassergymnastik eine signifikante Verbesserung der körperlichen Fitness und der Lebensqualität erreicht werden kann. Ein entsprechend positiver Effekt durch solche Maßnahmen sollte sich, in Anlehnung an die vorhandenen Daten, entsprechend einer Hypothesengenerierung der Übertragung solcher Rehabilitationsmodelle, auch für uroonkologische Erkrankungen zeigen. Allerdings konnten wir in unserer Literaturrecherche keine Daten für Stomaträger identifizieren. Dies erklärt, weshalb sowohl von ärztlicher als auch von Patientenseite oft Unkenntnis über die Möglichkeiten der Nutzung dieser Form der körperlichen Betätigung besteht. Das durch den mutilierenden Eingriff häufig erhöhte Schamgefühl führt weiterhin dazu, dass das Element Wasser zur körperlichen Ertüchtigung von den Betroffenen kaum genutzt wird. Dies findet durch unseren freien Fragebogen vor Kursbeginn Bestätigung. Nur 2 von 12 Teilnehmern wiesen bisherige Erfahrungen in Bezug auf das Schwimmen mit Stoma auf.

Verstärkt wird dieser Informationsmangel durch fehlende Erfahrung auf ärztlicher Seite bzgl. wasserbasierter Rehabilitationsmaßnahmen. Die Option der Rezeptierung eines speziellen Schwimmgürtels zur Stomaabdeckung ist vielen ärztlichen Kolleginnen und Kollegen nicht bekannt (Empfehlung hierzu s. Infobox).

Mit einer speziell für die oben genannte Patientengruppe etablierten Maßnahme konnte in dem hier dargestellten Kursmodell „UROAquaFIT“ eine Anleitung zur Aquagymnastik und zum Schwimmen mit Urostoma umgesetzt werden.

In Kleingruppen wurde den Patienten unter physiotherapeutischer Anleitung die Möglichkeit gegeben, verschiedene Bewegungsformen im Wasser auszuprobieren. Die parallele stomatherapeutische Begleitung schaffte unter diesen Bedingungen Vertrauen im Umgang mit der Harnableitung.

Wie sich in der Erfassung der Zufriedenheit mit der Maßnahme insbesondere in den freien Fragebögen zeigte, trugen die Kurse erheblich zum Abbau von Vorbehalten, Ängsten und Selbstzweifeln bei den Betroffenen bei. Auch wenn aufgrund der Coronapandemie eine heimatnahe eigeninitiativ getragene Fortsetzung der Rehabilitationsmaßnahmen nicht stattfinden konnte, gehen wir davon aus, dass bei Fortsetzung der erlernten Trainingsinhalte mit einer Steigerung der allgemeinen körperlichen Fitness und Beweglichkeit sowie Muskelaufbau und Konditionsverbesserung zu rechnen ist.

Die aktuell beschriebene kleine Fallzahl mit limitiertem Follow-up ist in Bezug auf eine valide Erhebung von Lebensqualitätsdaten noch stark eingeschränkt zu betrachten und muss für die Zukunft anhand größerer Teilnehmerzahlen verifiziert werden.

Die zahlreichen Anfragen zur Wiederholung des Angebots und die bewegenden Momente mit den Patienten nach Abschluss des Kurses lassen jedoch ein weitaus positiveres Bild vermuten, als über die oben genannten derzeitigen Messinstrumente erfasst werden konnte.

Für die in bestimmten Items nachweisbaren Vorteile konnte aufgrund kleiner Gruppengröße und den oben genannten einschränkenden Gründen derzeit noch keine Signifikanz abgeleitet werden. Der Effekt der Wassergymnastik auf die Lebensqualität und körperliche Fitness anhand validierter Fragebögen wird zeitnah in einer prospektiv angelegten Studie evaluiert. Dabei gehen wir davon aus, dass unsere hier beschriebene Hypothese des Benefits von Wassergymnastik bei Patienten mit urolonkologischen Erkrankungen und Stomaanlage untermauert werden kann.

Zukunftsvision urologischer Rehabilitation nach Stomaanlage

Ziel für die Zukunft soll es sein, das beschriebene Pilotprojekt als prospektive Studie und möglichst flächendeckend für Patientengruppen anbieten zu können. Hier könnte gerade von urologischer Seite ein längst überfälliger Beitrag zum physischen und auch psychischen Wohlbefinden unserer Patienten nach inkontinenter Harnableitung geleistet werden. Die insgesamt geringe Zahl der recherchierten wasserbezogenen Angebote für onkologische Patienten unterstreicht den Bedarf hierfür deutlich.

Angestrebt wird daher eine langfristige Kooperation mit Reha-Einrichtungen, Krankenkassen, Verbänden von Physiotherapeuten und Stomatherapeuten, um die sehr motivierenden Erfahrungen dieses Projekts zukünftig möglichst vielen Betroffenen als Teil der Routineversorgung anbieten zu können.

Infobox 1 PRAXISTIPP – Rezeptierung von Schwimmbandagen zur Stomaversorgung

Feldbefüllung Rezept:

Hilfsmittel

1 Stück xxxxx (Name Bandage)

HMV Pos.-Nr.: xxxxxx (entsprechend Bandage)

Diagnose: Urothelkarzinom der Harnblase etc.

Stomaart: Urostomie/Ileumconduit etc.

Indikation: K43.9

Fazit für die Praxis

  • Wasserbasierte Rehabilitationsmaßnahmen nach onkologischen Eingriffen sind wissenschaftlich unterrepräsentiert und werden im klinischen Alltag aktuell kaum angewendet.

  • Die Durchführbarkeit und der Effekt von Wassergymnastik bei Stomaträgern nach Zystektomie und Beckenexenteration wurde bisher wissenschaftlich nicht untersucht.

  • Wassergymnastik ermöglicht langfristig einen schonenden Muskelaufbau und fördert die Kondition von Patienten nach exenterativen Beckeneingriffen.

  • Unter gezielter physio- und stomatherapeutischer Anleitung konnte der neu etablierte Spezialkurs „UROAquaFIT“ in Dresden die Lebensqualität und das Selbstwertgefühl betroffener Patienten steigern.

  • Wasserbezogene Rehabilitationsmaßnahmen nach Beckenexenteration mit Stomaanlage sollten aufgrund des absehbar deutlichen Benefits für die Betroffenen breitflächig im Rahmen der rehabilitativen Frühförderung angeboten werden.