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Fistelchirurgie

Fistula surgery

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Zusammenfassung

Vesikovaginale Fisteln stellen ein seltenes Problem in der westlichen Welt dar, sind jedoch häufig in Entwicklungsländern anzutreffen. In Deutschland ist die häufigste Ursache die Hysterektomie. Vesikovaginale Fisteln können je nach Fistel- und Patientencharakteristika transvaginal oder transabdominell behandelt werden. Die Inzidenz und Komplexizität von urorektalen Fisteln nimmt mit der Zunahme der Therapiesequenzen des Prostatakarzinoms zu. Insgesamt gibt es keinen eindeutigen Konsensus über den optimalen chirurgischen Zugangsweg. Die chirurgische Therapie sowohl von vesikovaginalen als auch von urorektalen Fisteln geht mit einer hohen, dauerhaften Fistelverschlussrate einher. Bei beiden Entitäten kann, wenn die Fistel früh detektiert wird, je nach zugrunde liegender Ursache, auch konservativ mittels vorübergehender Harnableitung behandelt werden. Für beide Krankheitsbilder gilt, dass der Fistel-Repair bei bestrahlten Patienten deutlich geringere Erfolgsraten aufweist. Auch ist ein spontaner Fistelverschluss bei radiogenen Fisteln nicht zu erwarten.

Abstract

Vesicovaginal fistulas are a rare problem in the western world but are frequent occurrences in developing countries. In Germany the most frequent cause is hysterectomy. Vesicovaginal fistulas can be treated by the transvaginal or transabdominal approach depending on the characteristics of the fistula and the patient. The incidence and complexity of urorectal fistulas increase with the number of cumulative sequences of prostate cancer treatment. Overall there is no clear consensus about the optimal surgical approach route. The surgical treatment of both vesicovaginal and urorectal fistulas is associated with high permanent fistula closure rates; however, for both entities if the fistula is discovered early enough, conservative treatment with a temporary catheter drainage can be tried, depending on the underlying cause. For both conditions fistula repair in irradiated patients shows a much lower success rate. A spontaneous closure of fistulas in radiogenic fistulas is also not to be expected.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

    C. M. Rosenbaum, M. W. Vetterlein & M. Fisch

  2. Klinik für Urologie, Asklepios Klinik Barmbek, Rübenkamp 220, 22307, Hamburg, Deutschland

    C. M. Rosenbaum

Authors
  1. C. M. Rosenbaum
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  2. M. W. Vetterlein
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  3. M. Fisch
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Correspondence to C. M. Rosenbaum.

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A. Gross, Hamburg

C.-G. Stief, München

J.-U. Stolzenburg, Leipzig

in Zusammenarbeit mit

der Akademie

der Deutschen Urologen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zu den gängigen operativen Zugangswegen bei urorektalen Fisteln ist falsch?

Für den Fistel-Repair bei urorektalen Fisteln kann der transperineale Zugangsweg gewählt werden.

Für den Fistel-Repair bei urorektalen Fisteln kann der transabdominelle Zugangsweg gewählt werden.

Der transanorektale Zugangsweg nach York und Mason ist den anderen Zugangswegen signifikant überlegen.

Der peranal-rektale Zugangsweg wurde erstmals von Parks beschrieben.

Beim transanorektalen Zugangsweg (nach York und Mason) kann es zu Sphinkterverletzungen kommen.

Wobei handelt es sich nicht um eines der chirurgischen Grundprinzipien der Fistelchirurgie?

Avitales und narbiges Gewebe sollte reseziert werden.

Es sollte eine ausreichend weite Mobilisation bis in gesundes Gewebe erfolgen.

Die Interposition von vaskularisierten Lappen kommt heute nicht mehr zur Anwendung.

Die Verschlussnähte sollten spannungsfrei sein.

Bereits intraoperativ sollte der Verschluss wasserdicht sein.

Welche Aussage zu radiogen bedingten Fisteln ist falsch?

Radiogen bedingte Fisteln treten häufig erst Jahre nach Bestrahlung auf.

Radiogen bedingte Fisteln verschließen sich häufig spontan.

Die chirurgische Therapie von radiogen bedingten Fisteln geht mit niedrigeren Erfolgsraten einher als die chirurgische Therapie von nichtradiogen bedingten Fisteln.

Als letzte Option, v. a. bei großen Fisteln, kann eine Harnableitung erwogen werden.

Radiogen bedingte urorektale Fisteln nach Prostatektomie sind in der Regel von größerem Durchmesser.

Es stellt sich eine 73-jährige Patientin 3 Jahre nach Hysterektomie und Bestrahlung mit einer großen proximalen vesikovaginalen Fistel bei Ihnen vor. Ein laparoskopischer Fistel-Repair vor 1 Jahr erbrachte keinen dauerhaften Erfolg. Welches Verfahren kommt bei der operativen Therapie am ehesten zur Anwendung?

Abdomineller Fistel-Repair nach O’Conor mit Omentuminterposition

Vaginaler Fistel-Repair nach Latzko mit Martius-Flap

Laparoskopischer Fistel-Repair nach Nezhat

Kocher-Manöver

Fistel-Repair über den transanorektalen Zugangsweg (nach York und Mason)

Welche Aussage zur Therapie der vesikovaginalen Fisteln ist falsch?

Die konservative Therapie von vesikovaginalen Fisteln beinhaltet u. a. eine mehrwöchige Harnableitung mittels transurethralem Katheter.

Manche Autoren empfehlen zur konservativen Therapie von vesikovaginalen Fisteln auch eine antimuskarinerge Medikation und Antibiotika.

Die chirurgische Therapie von vesikovaginalen Fisteln ist in etwa 50 % der Fälle dauerhaft erfolgreich.

Für die chirurgische Therapie von vesikovaginalen Fisteln bestehen verschiedene Zugangswege.

Bei einfachen vesikovaginalen Fisteln kann eine frühe chirurgische Intervention erwogen werden.

Welche Aussage zu urorektalen Fisteln nach radikaler Prostatektomie ist korrekt?

Urorektale Fisteln treten häufiger auf, wenn vor der radikalen Prostatektomie eine Bestrahlung erfolgt ist.

Urorektale Fisteln werden v. a. nach Blasenhalsverletzungen beobachtet.

Urorektale Fisteln sind seltener nach Salvage-HIFU(„high-intensity focused ultrasound“)-Therapie als nach initialer HIFU-Therapie zu beobachten.

Urorektale Fisteln werden v. a. nach Verletzungen des äußeren Schließmuskels beobachtet.

Urorektale Fisteln treten in der westlichen Welt häufig auf.

Welche Aussage bezüglich Rektumverletzungen im Rahmen der radikalen Prostatektomie ist falsch?

Sie treten häufiger im Rahmen der Salvage-Prostatektomie nach anderen Vortherapien auf.

Sie treten häufiger bei der radikalen perinealen Prostatektomie auf.

Ein Risikofaktor für Rektumverletzungen ist ein höheres Tumorstadium

Ein Risikofaktor für Rektumverletzungen ist eine vor der Prostatektomie erfolgte transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P).

Sie treten bei der radikalen retropubischen Prostatektomie mit einer Häufigkeit von 2–3 % auf.

Welche klinischen Beschwerden würde man bei einem Patienten, der sich mit einer urorektalen Fistel nach Prostatektomie vorstellt, nicht erwarten?

Rektaler Urinabgang

Hämatospermie

Harnwegsinfekt

Pneumaturie

Fäkalurie

Welche Aussage zur Therapie der urorektalen Fisteln ist korrekt?

Ein konservativer Therapieversuch hat auch Monate nach Erstdiagnose einer urorektalen Fistel noch hohe Erfolgschancen.

Die Zystektomie sollte aufgrund der geringen Erfolgsraten der anderen chirurgischen Fisteltherapien immer als erste Option mit dem Patienten diskutiert werden.

Falls eine Interposition nötig ist, wird in den meisten Fällen ein „flap“ aus der Rektusscheide verwendet.

Ein Nachteil beim transabdominellen Fistel-Repair nach Prostatektomie ist, dass oft die vesikourethrale Anastomose eröffnet und rekonstruiert werden muss.

Bei radiogen bedingten urorektalen Fisteln sollte stets der transanorektale Zugangsweg gewählt werden.

Ein 72-jähriger Patient stellt sich mit einer urorektalen Fistel nach Salvage-Prostatektomie nach perkutaner Bestrahlung vor. Neben den typischen klinischen Beschwerden einer urorektalen Fistel präsentiert sich der Patient mit einer drittgradigen Belastungsinkontinenz. Welche Aussage zu diesem Fall trifft nicht zu?

Neben einem Fistel-Repair sollte mit dem Patienten als Therapiealternative auch eine Zystektomie mit Harnableitung diskutiert werden.

Es gibt keinen eindeutigen Konsens über den optimalen chirurgischen Zugangsweg in der Therapie der urorektalen Fisteln.

Die Interposition eines „flap“ sollte im Rahmen des Fistel-Repair in diesem Fall erfolgen.

Die konservative Therapie einer urorektalen Fistel ist bei bestrahlten Patienten vorzuziehen.

Insgesamt stellen urorektale Fisteln seltene Komplikationen von Beckenbestrahlung und/oder -chirurgie dar.

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Rosenbaum, C.M., Vetterlein, M.W. & Fisch, M. Fistelchirurgie. Urologe 59, 489–498 (2020). https://doi.org/10.1007/s00120-020-01167-z

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