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Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms nach kurativer Therapie

Follow-up surveillance of muscle-invasive urinary bladder cancer after curative treatment

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Zusammenfassung

Die Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms gliedert sich in die onkologische und die funktionelle Nachsorge. Über 80 % aller Lokalrezidive und Fernmetastasen treten innerhalb der ersten 2 Jahre auf. Rezidive des verbleibenden Urothels treten auch mehrere Jahre nach radikaler Zystektomie auf. Die Urinzytologie und die Computertomographie (CT) des Thorax/Abdomens mit Urographiephase sind die Diagnostik der Wahl bei der Tumornachsorge. Der onkologische Nutzen der Diagnose eines asymptomatischen gegenüber einem symptomatischen Rezidiv ist bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen. Nach partieller Zystektomie oder trimodaler Therapie existieren keine etablierten Nachsorgeschemata. Es sollte jedoch die relativ hohe Inzidenz intravesikaler Rezidive beachtet werden, da hierfür kurative Therapiekonzepte wie die Salvage-Zystektomie zur Verfügung stehen. Die funktionelle Nachsorge beinhaltet die Prävention und die Diagnostik von metabolischen Komplikationen, urethralen/ureteralen Strikturen, Stomaveränderungen, Harninkontinenz, sexueller Dysfunktion und Harnwegsinfekten und sollte lebenslang durchgeführt werden.

Abstract

Follow-up care of patients with muscle-invasive bladder cancer is subdivided into oncological and functional surveillance. More than 80% of local relapses and distant metastases occur within the first 2 years. Recurrences in the remnant urothelium also occur several years after radical cystectomy. Urinary cytology and a computed tomography (CT) scan of the abdomen and thorax including a urography phase are the standard diagnostics for tumor follow-up. There is no clear evidence for a survival benefit for the detection of asymptomatic vs. symptomatic recurrences. After partial cystectomy or trimodal treatment, there is no established follow-up schedule; however, the relatively high incidence of intravesical recurrences should be considered as there are curative treatment approaches including salvage cystectomy. Functional surveillance, which should be carried out lifelong, encompasses prevention and diagnostics of metabolic complications, urethral/ureteral strictures, problems with the urinary stoma, urinary incontinence, sexual dysfunction and urinary tract infections.

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Authors and Affiliations

  1. Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München, Campus Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377, München, Deutschland

    G. B. Schulz, C. G. Stief & B. Schlenker

Authors
  1. G. B. Schulz
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  2. C. G. Stief
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  3. B. Schlenker
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Corresponding author

Correspondence to G. B. Schulz.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

G.B. Schulz: Finanzielle Interessen: Roche, MSD, IPSEN, Astellas. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt Urologie Klinikum Grosshadern (LMU) | Mitgliedschaften: DGU, EAU. C.G. Stief gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Mitglied im Wissenschaftsrat | Mitgliedschaften: DGU, EAU, AUA, Bayerische Urologenvereinigung. B. Schlenker gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellt als Leitender Oberarzt am Klinikum der Universität München, Campus Großhadern.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

M.-O. Grimm, Jena

A. Gross, Hamburg

C.-G. Stief, München

J.-U. Stolzenburg, Leipzig

in Zusammenarbeit mit

der Akademie

der Deutschen Urologen

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zur leitliniengerechten Bildgebung im Rahmen der Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC) nach radikaler Zystektomie ist am ehesten korrekt?

Für die Abklärung der Lunge sollte eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen durchgeführt werden.

Eine Thorax‑/Abdomen-Computertomographie (CT) inkl. Urographie sollte bei allen Patienten bis zum 5. Jahr nach radikaler Zystektomie durchgeführt werden.

Bei initial lokal fortgeschrittenen Tumoren sollte in den ersten 2 Jahren jährlich eine FDG(Fluordesoxyglukose)-PET(Positronenemissionstomographie)-CT durchgeführt werden.

Bei klinischem Verdacht auf ein Rezidiv sollte eine Cholin-PET-CT durchgeführt werden.

Nach mehr als 2 Jahren mit einer unauffälligen Nachsorge ist eine weitere Bildgebung nur bei Verdacht auf ein Rezidiv indiziert.

Welche Antwort ist richtig? Sie betreuen einen Patienten mit einem muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC; Urothelkarzinom pT2 N0 cM0 R0) und Zustand nach radikaler Zystektomie vor 3 Monaten. Der Patient stellt sich nun nach abgeschlossener Anschlussheilbehandlung bei Ihnen zur Planung der Nachsorge vor. Um eine hohe Compliance zu ermöglichen, beraten Sie Ihren Patienten bezüglich des Risikos von Rezidiven. Welche Aussage ist hierzu am ehesten korrekt?

Insgesamt tritt der Großteil der Rezidive nach 3 bis 5 Jahren auf.

Bei einer Harnableitung mit orthotoper Neoblase ist das Risiko für ein Harnröhrenrezidiv signifikant größer als bei einer Harnableitung mit dysfunktionalisierter Urethra.

Rezidive des verbleibenden Urothels treten häufig als Spätrezidive nach mehr als 2 Jahren nach Zystektomie auf.

Bei einem Tumorrezidiv ist das weitere Therapiekonzept grundsätzlich palliativ.

Das Risiko für ein Rezidiv des oberen Harntrakts und der Harnröhre liegt über alle Tumorstadien gemittelt bei etwa 30–40 %.

Welche Aussage zur Bedeutung der Urinzytologie und von urinbasierten Tumormarkern nach radikaler Zystektomie ist am ehesten richtig?

Eine urinzytologische Untersuchung sollte auch nach 5 Jahren nach Zystektomie 1‑mal pro Jahr durchgeführt werden.

Nach Harnableitung wird die Anwendung verschiedener Urinmarker empfohlen, da diese in dieser Situation eine besonders hohe Sensitivität haben.

Die onkologische Nachsorge der dysfunktionalisierten Harnröhre sollte symptomatisch erfolgen.

Aufgrund der Beimengung von Enterozyten ist eine urinzytologische Befundung nach Harnableitung mittels Neoblase nicht möglich.

Nach Harnableitung muss die Urinzytologie stets mit der Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) kombiniert werden, da die Kombination eine mehrfach höhere Sensitivität hat.

Zur Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC) wurden in den letzten Jahren verschiedene Studien durchgeführt. Welche Aussage zur Evidenz zum onkologischen Follow-up ist am ehesten richtig?

Das Intervall der Nachsorgeuntersuchungen sollte abhängig von molekularen Risikofaktoren festgelegt werden.

Die von der aktuellen AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinie zum Harnblasenkarzinom empfohlene Bildgebungsmodalität basiert auf prospektiven, randomisierten Studien.

Der Einfluss der urinzytologischen Untersuchung auf das krankheitsspezifische Überleben wurde in einer prospektiven, randomisierten Studie untersucht.

Die von der aktuellen AWMF-Leitlinie zum Harnblasenkarzinom empfohlenen Intervalle der Nachsorgeuntersuchungen basieren auf einem hohen Grad an Evidenz.

Bisher konnte eine bessere Prognose von Patienten mit einem asymptomatischen Rezidiv nur in retrospektiven Studien festgestellt werden.

Eine Patientin stellt sich 3 Monate nach Zystektomie (Urothelkarzinom pT2, N0, R0, cM0) und Harnableitung mittels Ileumconduit in Ihrer Praxis zur ersten Nachsorgeuntersuchung vor. Welche Untersuchung wird nach dem aktuellen Schema der AWMF(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)-Leitlinie nicht empfohlen?

Sonographie

Blutgasanalyse

Urinkultur

Bestimmung von Vitamin B12.

Stomakontrolle

Neben der onkologischen Nachsorge ist das funktionelle Follow-up integraler Bestandteil bei der Betreuung von Patienten nach Zystektomie aufgrund eines muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC). Welche Aussage trifft hier am ehesten zu?

Die Nachsorge funktioneller Beschwerden sollte bis einschließlich des 5. Jahres nach Zystektomie erfolgen.

Eine Bakteriurie sollte stets mittels einer kalkulierten Antibiotikatherapie behandelt werden.

Eine Hyperkontinenz tritt häufiger bei männlichen Patienten auf.

Die Anamnese psychoonkologischer Beschwerden ist Bestandteil der Nachsorge.

Neurologische Schäden durch einen chronischen Vitamin-B12-Mangel sind grundsätzlich reversibel.

Sie betreuen in Ihrer Praxis einen Patienten nach partieller Zystektomie aufgrund eines muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC). Welche Aussage zur Nachsorge trifft am ehesten zu?

Die Urethrozystoskopie sollte Bestandteil der Tumornachsorge sein.

Rezidive sowie eine Progression nach partieller Zystektomie werden grundsätzlich palliativ therapiert.

Für die Tumornachsorge nach partieller Zystektomie wurde ein evidenzbasiertes Nachsorgeschema etabliert.

Nach einem nicht muskelinvasiven Rezidiv ist die Salvage-Zystektomie der aktuelle Standard.

Etwa 5 % aller Patienten nach partieller Zystektomie entwickeln ein Rezidiv.

Diagnostik und Therapie metabolischer Störungen sind wichtige Bestandteile der Nachsorge nach Zystektomie und Harnableitung. Welche Aussage hierzu ist am ehesten richtig?

Die metabolische hypochlorämische Alkalose ist die häufigste Säure-Basen-Störung nach Harnableitung.

Eine chronische metabolische Azidose kann zu einer klinisch relevanten Knochendemineralisierung führen.

Patienten mit einer Ureterokutaneostomie haben ein besonders hohes Risiko für Säure-Basen-Störungen.

Typisches Symptom einer Säure-Basen-Störung ist initial eine wässrige Diarrhö.

Säure-Basen-Störungen können in der Regel durch eine Ernährungsumstellung behandelt werden.

Ein Patient kommt 8 Jahre nach Zystektomie und Harnableitung mittels Neoblase zu Ihnen in die Praxis. Initiales Tumorstadium: Urothelkarzinom pT2 pN0 R0. Der Patient gibt keine Beschwerden an und präsentiert sich in einem guten Allgemeinzustand. Welche Untersuchung im Rahmen der leitliniengerechten Nachsorge ist nicht indiziert?

Vitamin-B12-Kontrolle durch eine Blutuntersuchung

Ultraschalluntersuchung inkl. Nieren und Neoblase

Blutgasanalyse

Urinzytologische Untersuchung

Urethrozystoskopie

Ein Patient stellt sich 14 Monate nach Zystektomie aufgrund eines muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (MIBC; Urothelkarzinom pT3a pN0 R0 cM0) und Anlage eines Ileumconduits bei Ihnen in der Praxis vor. Er gibt eine Gewichtsabnahme von 15 kg (vorheriges Gewicht: 69 kg) innerhalb der letzten 2 Monate an. Die letzte Bildgebung vor 2 Monaten zeigte keinen auffälligen Befund. Welche Aussage über das weitere Vorgehen ist am ehesten indiziert?

Durchführung einer Urinzytologie der dysfunktionalisierten Urethra

Verschreibung hochkalorischer Nahrung

Thorax‑/Abdomen-CT(Computertomographie)

Röntgenthorax in 2 Ebenen.

Ureterorenoskopie zum Ausschluss eines Rezidivs im oberen Harntrakt.

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Schulz, G.B., Stief, C.G. & Schlenker, B. Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms nach kurativer Therapie. Urologe 58, 1093–1106 (2019). https://doi.org/10.1007/s00120-019-1012-4

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