Das inkompetente Nabelstoma

Zusammenfassung

Bei der kontinenten kutanen Harnableitung sind neben allgemeinen Anforderungen wie universelle Anwendbarkeit, Reproduzierbarkeit und niedrige Komplikationsrate Funktionalität und kosmetischer Aspekt entscheidend. Die größte operative Herausforderung bei der kontinenten kutanen Harnableitung stellt zweifelsfrei die Bildung des Kontinenzorgans dar. Vollständige Kontinenz und einfacher Katheterismus sind maßgebend für die Lebensqualität des Patienten.

Mehr noch als bei der Schaffung primärer Kontinenzmechanismen ist operative Kompetenz, Kreativität und Variabilität im Rahmen von revisionschirurgischen Maßnahmen beim Vorliegen eines inkompetenten Nabelstomas erforderlich. Neben einer akribischen präoperativen Diagnostik (klinisch, endoskopisch und radiologisch) erfordert eine solche Situation hohe Expertise auf dem Gebiet der kontinenten Harnableitung und ein operatives Repertoir, welches ein individuelles, auf die zugrunde liegende Situation abgestimmtes Vorgehen zulässt.

Zwischen 1/1990 und 10/2011 führten wir insgesamt 1224 Harnableitungen (mittleres Follow-up: 90,3 Monate) durch; 717 Patienten (59%) erhielten eine kontinente Harnableitung, wobei 486 Patienten mit einem Ileozäkalpouch, 186 Patienten mit einer ileozäkale Neoblase und 45 Patienten mit einem Sigmarektumpouch versorgt wurden. Bei Patienten mit Appendixnabelstoma (n=219) lag die Inkontinenzrate bei 2,7% und die Stenoserate bei 10%, für Patienten mit Ileuminvaginationsnippel (n=267) lagen diese bei 5,2% respektive 2,6%. Stomastenosen sind durch Exzision eines Granulationsrings oder durch eine einfache Stomakorrektur mit Umschneidung der Mündung und Exzision des stenotischen Anteils des Outlets und des Nabeltrichters zu sanieren. Neben einfach behebbaren Ursachen einer stomalen Inkontinenz (z. B. Fistelbildung zwischen Reservoir und efferentem Segment respektive der Haut oder dem Vorliegen eines Nippelgleitens respektive eines Nippelprolapses) können aber auch sehr komplexe Ursachen zugrunde liegen, die die Bildung eines sekundären Kontinenzmechanismus unvermeidlich machen. Bei 14 Patienten (Appendixnabelstoma n=5; Ileuminvaginationsnippel n=9) war in unserem Patientenkollektiv aufgrund einer irreversiblen Schädigung des Kontinenzorgans die Anlage eines sekundären Kontinenzmechanismus notwendig. Bei 3 Patienten wurde die Technik eines modifizierten „Managadze“ gewählt und bei 11 Patienten ein sekundärer Ileuminvaginationsnippel angelegt.

Sollte aufgrund der primär angelegten Harnableitung eine Nutzung der Ileozäkalklappe (rein ileales Reservoir oder ileokolonischer Pouch ohne integrierte Ileozäkalklappe) nicht möglich sein oder ein kleinkapazitärer Pouch vorbestehen, kann eine Cup-patch-Plastik mit Appendixnabelstoma/Ileuminvaginationsnippel vorgenommen werden. Diese Technik kam an unserer Klinik bei 4 auswärtig multipelst voroperierten Patienten zur Anwendung.

Abstract

Besides common requirements like universal applicability, reproducibility, and low complication rate, functionality and cosmetic aspects are essential in continent cutaneous diversions. Creation of the continence mechanism certainly represents the major surgical challenge in continent cutaneous diversions. Complete continence and ease of catheterization are mandatory for the patient’s quality of life.

High surgical competence, creativity, and variability are required in cases of revisional surgery for stomal insufficiency. In addition to accurate preoperative clinical, endoscopic, and radiologic evaluation, extensive expertise in the fields of continent urinary diversion and reconstructive urology allows performance of a surgical solution ideally adapted to the patient’s individual situation.

Between January 1990 and September 2011 we performed urinary diversion in 1,224 patients (mean follow-up 90.3 months). Continent urinary diversion was performed in 717 patients (59%); in 486 patients an ileocecal reservoir with continent cutaneous diversion, in 186 patients an ileocecal neobladder, and in 45 patients a sigma rectum pouch was created. Incontinence rate and stenosis rate in patients with appendico-umbilical stoma (n=219) were 2.3% and 10% and in patients with intussuscepted ileum nipple (n=267) nipple 5.2% and 2.7%. Stenosis usually can be corrected easily by simple excision of the obstructive scarred tissue or by stomal reconfiguration. Outlet failure may result from simple causes like fistula formation between reservoir and efferent segment or skin and nipple gliding or prolapse which can easily be repaired. More complex situations might require creation of a secondary continence mechanism. In our series of 486 patients having undergone continent cutaneous diversion in our department, 14 patients (appendico-umbilical stoma n=5, ileal nipple n=9) suffered from irreversible damage of the continent outlet. In 11 patients creation of a secondary intussuscepted ileal nipple and in 3 patients a modified Managadze procedure was performed.

In case of absence of the ileocecal valve (e.g. in primary ileal reservoirs, ileocolonic reservoirs without integrated ileocecal valve) and in case of a preexisting pouch of small capacity we prefer augmentation of the primary reservoirs with an ileocecal cup patch plasty in combination with the submucosally embedded appendix or intussuscepted ileal nipple serving as continent outlet. In our institution this was done in four patients who had undergone primary surgery elsewhere.