Venöse Thrombosen – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung

Zusammenfassung

Die erhebliche Morbidität und Mortalität durch Venenthrombose und Lungenembolie führt zu zunehmenden Anstrengungen, Diagnostik und Therapie zu verbessern. Da die klinische Untersuchung und die Symptomatik des Patienten eine Venenthrombose weder nachweisen noch ausschließen können, müssen obligat apparative Methoden zur Diagnostik eingesetzt werden. In einer Übersicht werden die Notwendigkeit der raschen Diagnosestellung, die Risikofaktoren für eine Venenthrombose und diagnostische und therapeutische Richtlinien dargestellt. Die Diagnose „tiefe Venenthrombose” muß mit Duplexsonographie oder Phlebographie gestellt werden, beide Methoden ergänzen sich und müssen ggf. auch zusammen eingesetzt werden. In speziellen Situationen muß zusätzlich Computertomographie oder Kernspintomographie eingesetzt werden. Weder einzelne Symptome und klinische Zeichen noch eine Kombination kann die Diagnose sichern. Bei Patienten mit nicht geklärter Ursache einer Venenthrombose müssen Hyperkoagulabilität, Tumorerkrankung, Kompressionssyndrome, Vaskulitiden und andere ätiologische Faktoren ausgeschlossen werden. Die sofortige Antikoagulation mit Heparin und die Kompressionstherapie stellen die Basistherapie dar. Niedermolekulare Heparine scheinen gegenüber unfraktionierten Heparinen den Vorteil der geringeren Nebenwirkungen und der leichteren Anwendung zu haben. Orale Antikoagulation mit Kumarinderivaten kann bei der unkomplizierten Thrombose sofort eingeleitet werden, wenn keine invasive Abklärung nötig ist (Punktion, Biopsie etc.) Diese muß 4–12 Monate, bei Rezidivthrombosen und/oder Hyperkoagulabilität ggf. lebenslang gegeben werden. Nur in seltenen Fällen wird die Indikation zur systemischen Lyse gestellt (Patient jünger als 50 Jahre, Thrombosealter bis maximal 3–7 Tage, keine Lyse-Kontraindikationen). Die Indikation zur operativen Thrombektomie ist nur bei der descendierenden frischen Beckenvenenthrombose gegeben. Venenthrombosen sind heute v.a. eine diagnostische Herausforderung. Die schnellstmöglich eingeleitete Therapie vermindert die Anzahl der Lungenembolien und das weitere Thrombuswachstum, induziert eine Rekanalisation und verhindert damit die spätere Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms

Summary

Purpose: Venous thrombosis and embolism has been the target of intensive investigation in recent years. The growing importance of mortality and morbidity due to venous thromboembolism led to new diagnostic and therapeutic tools. The clinical diagnosis may be misleading and both false-negative and false-positive diagnoses are common, when only clinical signs and symptoms are considered. Methods: A major problem in the care of the patient is to establish the correct diagnosis. Studies show, that only Venography or Duplexsonography can clearify diagnosis. Risk factors for venous thromboembolism, propability calculations and consensus recommandations for diagnosis and therapy are presented. Results: Diagnosis. Diagnosis of deep vein thrombosis must be established by Duplex-ultrasound and/or venography. Special situations may need further investigation by CT-scan or NMR-tomography. No single clinical sign or combination of signs give enough sensitivity and specificity. In patients with thromboembolism without clear etiology, hypercoagulability, neoplasms, compression syndroms, vascultides and other conditions have to be excluded. Therapy: Heparins are the standard-therapy. Low-molecular weight heparins may have some benefits over standard heparins in terms of side effects and handling. Coumarin therapy can be started immediately, if no invasive procedures are necessary and have to be continued for 4–12 months, in recurred events and/or hypercoagulability even life-long. Thrombolysis is restricted to very few patients (patients under the age of 50 with large thrombosis not older than 3–7 days and no contraindications). Surgical thrombectomy is even more restricted. Compression therapy should be obligatory in all patients with thromboembolism. Conclusions: Thromboembolism is mainly a diagnostic challenge. The immediate start of the appropriate treatment may reduce embolism and thrombus formation, induce recanalisation and prevent post-thrombotic syndrom.