Die Magnetresonanztomographie (MRT) von Labrumläsionen des Hüftgelenkes hat in den letzten 2 Jahrzenten an Bedeutung stark zugenommen. Am besten sind die Pathologien des Labrum acetabulare mit der MR-Arthrographie (MR-ATG) zu erfassen. Neben Labrumveränderungen spielen aber auch Knorpelschädigungen, die auch mit Labrumläsionen – am chondrolabralen Übergang – einhergehen können, eine zunehmende Rolle in der Diagnostik. Mit der MR-ATG sind Einrisse und Abrisse des Labrums durch die Distension der intraartikulären Strukturen gut erkennbar. Jüngst wurde – zur noch besseren Darstellung des chondrolabralen Überganges und von Läsionen in diesem Bereich – die MR-ATG unter gleichzeitiger Traktion der zu untersuchenden Extremität eingesetzt. Veränderungen in diesem Bereich wurden durch die ausgeprägtere Distension des Hüftgelenkes und seiner intraartikulären Strukturen unter Umständen noch besser erkennbar als mit der MR-ATG ohne Traktion. Dies führte auch zu einer neuen modifizierten Einteilung der Labrumläsionen des Hüftgelenkes.

Hintergrund

Das Labrum des Hüftgelenkes erfüllt mehrere wichtige Funktionen: Es

  • erhöht die Kontaktfläche und die Kongruenz der Gleitlager,

  • trägt zur Verteilung der Gelenkflüssigkeit bei,

  • führt damit zu einer gleichmäßigeren Druckverteilung im Hüftgelenk,

  • kann Krafteinwirkungen absorbieren und

  • erhöht die Stabilität des Gelenkes [2].

Diese Effekte werden vor allem durch das Vakuumsegel und den Sog zwischen Femurkopf und Azetabulum erzielt, wofür ein intaktes Labrum Voraussetzung ist.

Hüftschmerzen als Symptom können viele Ursachen haben. Die bildgebende Abklärung erfolgt mit Projektionsradiographie, Computertomographie (CT) und MRT. Läsionen des Labrum acetabulare oder freie Gelenkskörper können ebenfalls Hüftschmerzen und ein sog. „giving way“ – bei Belastung der betroffenen Extremität wird diese aufgrund des Schmerzes entlastet – verursachen. Die radiologische Abklärung dieser Entitäten erfolgt (in Zusammenschau mit dem Projektionsröntgen) am besten mit der MRT und hier mit der MR-Arthrographie [3, 17, 20].

Labrumveränderungen können durch degenerative Hüftgelenkserkrankungen bedingt sein bzw. die Degeneration kann diese noch weiter verschlechtern [9, 21]. Labrumläsionen können aber auch durch ein akutes Trauma oder durch repetitive Mikrotraumata verursacht sein, z. B. bei Patienten unter dem klinischen Bild eines Impingements [14]. Auch Hüftdysplasien oder verminderte Kapselspannung sind prädisponierende Faktoren.

Die Hauptindikation zur MR-Arthrographie des Hüftgelenkes ist die klinisch vermutete Läsion des Labrum acetabulare [3, 4]. Es kann jedoch selbst bei genauer klinisch-orthopädischen Untersuchung schwierig sein, eindeutig eine Labrumläsion von anderen Krankheitsbildern zu unterscheiden. Eine MR-Arthrographie sollte allerdings nur nach einer genauen fachärztlichen Untersuchung mit gezielter Fragestellung durchgeführt werden [3,4,5, 8, 12].

Weitere Indikationen zur MR-Arthrographie sind unter anderem der Verdacht auf Knorpelschädigungen oder freie Gelenkskörper, also Entitäten, die sich mit anderen bildgebenden Methoden nur schwer oder nicht nachweisen lassen [10, 11, 15]. Die detaillierte Darstellung und Einschätzung des Knorpelschadens hat besondere Bedeutung für die Indikationsstellung hüftgelenkserhaltender Eingriffe wie Beckenosteotomien zur Behandlung von Hüftdysplasien und deren Abgrenzung zur Implantation einer Totalendoprothese. Die Erfolgschancen stehen in direktem Zusammenhang mit dem präoperativen Zustand des Knorpels. Aufgrund der Übersichtlichkeit dieser Arbeit, welche sich nur mit der Pathologie des Labrum acetabulare beschäftigt, kann auf die Knorpelveränderungen nur vereinzelt und nicht detailliert eingegangen werden.

Untersuchungstechnik

Die MRT – vor allem die MRT unter Verwendung dedizierter Spulen und mit 3T-MRT – erlaubt unter Umständen eine sehr gute Diagnostik labraler Läsionen. Die MR-Arthrographie – durch die intraartikuläre Kontrastmittel(KM)-Gabe – führt zu einer Distension des Gelenkes und zu einer besseren Erkennbarkeit labraler und knorpeliger Veränderungen [13]. In den letzten Jahren wurde zusätzlich noch die MR-Arthrographie unter Verwendung einer Traktion der zu untersuchenden Extremität durchgeführt. Hierzu wurde eine eigene MR-taugliche Vorrichtung entwickelt, die durch die Variation von Gewichten eine Traktion ermöglicht [20]. Hierdurch kommt es zu einer weiteren Distension des Gelenkes, wodurch die intraartikulären Strukturen und vor allem Läsionen des Labrums und des Knorpels noch besser erkennbar werden.

Nach einer intraartikulären KM-Gabe von etwa 10–20 ml einer 2 mmol Gadoliniumlösung werden im Rahmen der MR-Arthrographie T1-gewichtete Spinechosequenzen und/oder 3‑D-T1-gewichtete Gradientenechosequenzen verwendet [3,4,5, 7, 8, 12, 16,17,18]. Um Fehlinterpretationen – hervorgerufen durch Fettgewebe – zu vermeiden, sind Sequenzen mit Fettunterdrückung nach intraartikulärer KM-Applikation sehr vorteilhaft [6]. Diese Sequenzen werden in koronaler, axialer oder in schräg-koronaler und schräg-sagittaler Ebene angefertigt [3, 4]. Die Positionierung der koronalen und axialen Schichten erfolgt parallel der Körperhauptachsen, jene der schräg-koronalen Schichten erfolgt senkrecht auf die Azetabulumöffnung, die der schräg-sagittalen Schichten parallel zum Femurhals (Abb. 1; [3]).

Zusätzlich können nach intraartikulärer KM-Gabe noch radiale Sequenzen bzw. Rekonstruktionen durchgeführt werden, welche in der sagittalen Ansicht eine Einteilung der Labrumläsion nach dem Uhrzeigersinn erlauben und so für den Operateur für die Arthroskopie eine bessere und leichtere Zuordnung erlauben [1, 6, 22].

Eine zusätzliche flüssigkeitssensitive fettgesättigte Sequenz dient dazu, Knochenmarkläsionen darzustellen, und zeigt sensitiv umgebende Weichteilveränderungen. Zu beachten ist, dass in der (robusten und bei größerem „field of view“ gerne verwendeten) Inversion-recovery-Sequenz die gadoliniumhaltige Gelenkflüssigkeit hypointens ist. Alternativ kann beispielsweise eine T2-gewichtete fettgesättigte Sequenz durchgeführt werden.

Abb. 1
figure 1

a Die Abbildung zeigt die Positionierung der schräg-koronalen Schichten. b Die Abbildung zeigt die Positionierung der schräg-sagittalen Schichten

Full size image

In der konventionellen MRT werden das Knochenmark und Gelenksveränderungen dargestellt.

Auf den MR-arthrographischen Sequenzen lassen sich Knorpeldefekte durch eine in dem Defekt gelegene KM-Ansammlung erfassen [10, 11]. Durch die MR-Arthrographie unter Verwendung der Traktion sind aufgrund der noch besseren Erkennbarkeit von Knorpelschäden die Erfassung dieser noch besser möglich [19, 20].

Sollte eine Kontraindikation zur MRT bestehen, wäre auch die Erfassung von Labrumläsionen durch die CT-Arthrographie möglich. Hierbei werden 10–20 ml verdünntes jodhältiges KM direkt in das Gelenk injiziert.

MR-arthrographische Befunde und Klassifikation der Labrumläsionen

Ein normales Labrum zeigt eine dreieckige Form, manchmal kann es auch etwas flacher oder leicht rundlich imponieren (Abb. 2 und 3; [4]). Es kann in 4 Abschnitte eingeteilt werden: anterior, anterosuperior, posterosuperior sowie posterior. Nützlich zur besseren anatomischen Zuordnung hat sich die Benennung nach dem Uhrenzifferblatt erwiesen, mit 12 Uhr superior und 3 Uhr anterior sowie 9 Uhr posterior, wobei sowohl bei der rechten wie auch der linken Hüfte die 3 Uhr Position ventral ist ([1, 22]; Abb. 4).

Abb. 2
figure 2

a Labrumtypen nach der neuen Klassifikation von Czerny/Nöbauer. b Klassifikation der Labrumläsionen nach der neuen Graduierung nach Czerny/Nöbauer nach der modifizierten Einteilung von Schmaranzer auf Basis der MAHORN-Klassifikation. c Einteilung der Veränderungen des labrumnahen Knorpels und Knochens nach der neuen Klassifikation von Czerny/Nöbauer auf Basis der modifizierten Klassifikation nach Schmaranzer. (Abgebildet ist zur Vereinfachung beispielhaft eine Labrumrissform; diese ist unabhängig wie in b angegeben zu beschreiben)

Full size image
Abb. 3
figure 3

Koronale Magnetresonanzarthrographie eines normalen Labrums

Full size image
Abb. 4
figure 4

Schemazeichnung zur Lokalisation der Labrumläsion im Uhrzeigersinn (3 Uhr anterior, 12 Uhr oben, 9 Uhr posterior)

Full size image

Das Labrum ist von homogen niedriger Signalintensität und ist direkt am seitlichen Rand des Azetabulums befestigt. Dieses Attachment besteht aus fibrokartilaginärem Gewebe. Zwischen Labrum und Gelenkskapsel befindet sich der Recessus labralis.

Zur Einteilung der Labrumläsionen existieren unterschiedliche Klassifikationssysteme, jenes von Czerny und die modifizierte MAHORN(Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes Research Network)-Klassifikation nach Schmaranzer ([3, 20]; Abb. 2). Diese berücksichtigen Form und Größe des Labrums, Alterationen in der Substanz des Labrums, Risse im labralen Attachment am Azetabulum, assoziierte knöcherne Azetabulumalterationen und Knorpelläsionen sowie Kombinationen dieser Veränderungen. Auf die verschiedenen Knorpelläsionen wird in dieser Arbeit aus Gründen der Übersichtlichkeit nicht eingegangen.

Die erste, auch heute noch sehr gebräuchliche Einteilung nach Czerny unterscheidet daher einerseits Labrumformen und graduiert andererseits die Labrumläsionen (Abb. 5, 6 und 7): Grundsätzlich werden 2 verschiedene Labrumformen (Typ A und B) voneinander unterschieden. Beim Typ A imponiert das Labrum dreieckig und eher zart, beim Typ B ist es verplumpt, sodass der Rezessus fallweise nicht entsprechend entfaltbar ist.

Abb. 5
figure 5

a Koronale MR-Arthrographie mit Traktion eines degenerativ veränderten Labrums (Pfeil). Zusätzlich zeigt sich noch eine synoviale Proliferation. b Das koronale MRT zeigt ein deutlich verplumptes Labrum mit zentralen Signalalterationen entsprechend einer Labrumdegeneration IB (Pfeil). c Koronales MRT eines gering degenerativ veränderten Labrums mit einer paralabralen Zyste (Pfeil)

Full size image
Abb. 6
figure 6

a Koronale MR-Arthrographie eines eingerissenen Labrums (Pfeil). b Koronale Computertomographie-Arthrographie eines Labrumrisses (Pfeil)

Full size image
Abb. 7
figure 7

a Schräg-sagittale MR-Arthrographie eines abgerissenen Labrums (Pfeil). b Schräg-sagittale MR-Arthrographie eines Labrumknochenabrisses (Pfeil) mit Kapselruptur

Full size image

Sowohl beim Typ A als auch B lassen sich die Labrumläsionen in 3 Grade (I – Degeneration, II – Einriss, III – Abriss) einteilen.

Bei der Labrumläsion Typ I (Labrumdegeneration) zeigen sich mukoide Substanzveränderungen entsprechend einer zentralen Signalanhebung (Abb. 5a). Diese Veränderung lässt sich aber auch bereits in der konventionellen MRT erfassen (Abb. 5b; [13]). Zusätzlich zu der Degeneration können aber auch noch intralabrale oder paralabrale Zysten vorhanden sein (Abb. 4c).

Die Labrumläsion Typ II (Labrumeinriss) ist in der MRT durch eine lineare Signalanhebung, welche bis an den Rand des Labrums verfolgbar ist, charakterisiert. Auf MR-arthrographischen Bildern sowie auch bei der CT-Arthrographie lässt sich in diesen Fällen eine KM-Ansammlung, die vom Rand bis in das Labrum verfolgbar ist, erkennen (Abb. 6). Bei Patienten mit Hüftgelenksarthrose – vor allem beim Vorliegen eines Ergusses und hierdurch bedingter Distension und Kontrastierung – können Risse schon in der konventionellen MRT erkennbar sein [9].

Bei der Labrumläsion Typ III (Labrumabriss) findet sich in der MRT eine lineare Signalanhebung, welche das Labrum vom Azetabulum trennt. MR-arthrographisch wird das Labrum von KM umspült und ist vom Azetabulum distendiert (Abb. 7a). Ein Labrumabriss kann aber in manchen Fällen, welche auch durch schwere Traumata verursacht werden, sogar auch mit einem Labrum-Knochen-Abriss und einer Kapselruptur einhergehen (Abb. 7b).

Aufgrund der MR-Arthrographie unter Verwendung der Traktion und hierdurch noch besseren Erkennbarkeit von Labrum-Knorpel-Läsionen wurde die – oben beschriebene [3,4,5] – bislang häufig verwendete Klassifikation der Labrumläsionen durch die sog. modifizierte MAHORN-Klassifikation, welche Labrum-Knorpel-Läsionen miteinschließt, erweitert [3, 5, 20]. Die modifizierte MAHORN-Klassifikation nach Schmaranzer berücksichtigt – neben den Labrumläsionen – auch Knorpelschädigungen, auf welche in dieser Arbeit aufgrund der Übersichtlichkeit nur vereinzelt – wie z. B. die Delamination – und nicht detailliert eingegangen wird. Die detaillierte Übersicht ist in Abb. 2 ersichtlich.

Interpretation und klinische Relevanz der MR-arthrographischen Befunde

Die konventionelle MRT zeigt labrale Veränderungen deutlich schlechter als die MR-Arthrographie [3,4,5, 8]. Die Degeneration des Labrums (Labrum Typ I nach Czerny) stellt sich sowohl in der MRT als auch in der MR-Arthrographie als intralabrale Signalinhomogenität dar und entspricht pathohistologisch einer mukoiden Verquellung. Der Einriss (Labrum Typ II nach Czerny) stellt sich als Flüssigkeitsmarkierung dar, welche MR-arthrographisch deutlich besser erkennbar ist als mit der konventionellen MRT. Der Einriss ist mit der MR-Arthrographie besser erkennbar als mit der konventionellen MRT, da durch die intraartikuläre KM-Gabe eine Distension des Gelenkes erfolgt und das KM den Einriss markiert [3, 4]. Da es manchmal aber – eventuell aufgrund einer sehr straffen Gelenkskapsel –zu keiner KM-Markierung des Risses kommen kann, kann durch die zusätzliche Traktion der Gelenksspalt erweitert werden und eine KM-Markierung des Risses oder Abrisses möglich sein [20].

Der Labrumeinriss entspricht somit in der Einteilung nach Czerny einer Grad-II-Läsion. Die modifizierte MAHORN-Klassifikation nach Schmaranzer unterteilt diese Rissform weiter in eine chondrolabrale Separation, einen partiellen Riss vom azetabulären Attachment sowie einen Intrasubstanzeinriss und komplexen Riss.

Das abgerissene Labrum (Labrum Typ III) wird durch Flüssigkeit (Gelenkserguss bzw. intraartikuläres KM) vom knöchernen Azetabulum abgegrenzt bzw. umspült. Dies entspricht nach der modifizierten MAHORN-Klassifikation dem kompletten Riss [20].

Da in den letzten Jahren zunehmend die MR-Arthrographie unter der Verwendung der Traktion der betroffenen Extremität durchgeführt wird, wurde von einigen Autoren wegen der noch besseren Erkennbarkeit von Knorpelschädigungen auch auf diese eingegangen [20]. Die modifizierte MAHORN-Klassifikation nach Schmaranzer unterscheidet hier zwischen einer Knorpelabhebung vom Knochen mit subchondraler „Blase“ und einer Delamination. Durch diese Technik und die Verwendung einer radialen MR-Arthrographiesequenz/-rekonstruktion lässt sich beispielsweise ein Labrumriss in Kombination mit einer Knorpeldelamination sehr gut erfassen (Abb. 8 und 9a, b). Aber auch die MR-Arthrographie ohne Traktion ermöglich die Darstellung einer Knorpeldelamination mit einem komplexen Riss (Abb. 9c).

Abb. 8
figure 8

Radiale MR-Arthrographie mit Traktion eines Labrumrisses in Kombination mit einer Knorpeldelamination (Pfeil)

Full size image
Abb. 9
figure 9

a Koronale MR-Arthrographie mit Traktion einer Knorpeldelamination (Pfeil). b Koronale MR-Arthrographie mit Traktion und einer Knorpeldelamination mit zusätzlich intralabralem Riss (Pfeil). c Koronale MR-Arthrographie ohne Traktion einer Knorpeldelamination mit komplexer Rissbildung (Pfeil) eines verdickten Labrums bei einer Dysplasiehüfte

Full size image

Da in den letzten Jahren zunehmend die arthroskopische Hüftgelenksuntersuchung und -operation zum Einsatz kommt, ist es für den Operateur hilfreich, wenn die Labrum-(Knorpel‑)Läsion im Uhrzeigersinn erfolgt [1, 22].

Unter dem Blickwinkel der klinischen Fragestellungen kann somit gesagt werden, dass die MR-Arthrographie des Hüftgelenkes eine trotz ihrer Invasivität relativ einfache und effektive Methode zur Erfassung von Labrumläsionen und freien Gelenkskörpern ist. Die Sensitivität des Nachweises von Labrumläsionen im Vergleich mit den operativen Ergebnissen wird mit 92–95 % bei der MR-Arthrographie bzw. mit ungefähr 65 % bei der konventionellen MRT angegeben [3,4,5, 18]. Die MR-Arthrographie rechtfertigt somit ihren etwas höheren Aufwand, die Invasivität und die gering höheren Kosten.

Aufgrund der möglicherweise noch besseren Erkennbarkeit von Labrumläsionen und Knorpelschädigungen, welche auch mit einer Labrumläsion kombiniert sein können, dürfte sich auch der zusätzliche Aufwand der MR-Arthrographie unter Verwendung von Traktion rechtfertigen [19, 20].

Da jedoch die MR-Arthrographie mit Traktion bisher noch nicht überall standardmäßig durchgeführt wird, stellt sich die Frage welche Einteilung zu benützen ist.

Auch ohne Traktion lassen sich Knorpel-Labrum-Läsionen – sofern ausreichend intraartikuläre KM-Lösung appliziert wurde – in manchen Fällen diagnostizieren.

Welche Einteilung verwendet werden sollte, wird vermutlich noch in den verschiedenen radiologischen und orthopädischen Gesellschaften diskutiert werden, um dann möglicherweise zu einer konsensuellen Lösung zu kommen.

Fazit für die Praxis

  • Die MR-Arthrographie des Hüftgelenkes sollte aufgrund der Invasivität der intraartikulären Kontrastmittelgabe nur bei Patienten, welche klinisch entsprechend untersucht wurden und bei welchen bereits eine konventionelle MRT des Hüftgelenkes zum Nachweis oder Ausschluss anderer Pathologien als jener des Labrums erfolgte, durchgeführt werden.

  • Die intraartikuläre Kontrastmittelgabe ermöglicht durch die Distension der Gelenksstrukturen eine bessere Darstellung und Abgrenzbarkeit des kapsulär-labralen Komplexes und die Erfassung möglicher Pathologien desselben.

  • Die zusätzliche Traktion nach intraartikulärer Kontrastmittelgabe bietet eine weitere Distension und somit eine noch bessere Darstellung und hier vor allem auch gleichzeitig vorliegender Knorpelschädigungen, welche nach den neuesten Erkenntnissen auch für die Therapie eine entscheidende Rolle spielen.

  • Inwieweit diese Technik der Traktion routinemäßig zum Einsatz kommen wird, wird sich in den nächsten Jahren wahrscheinlich zeigen.