Radiologische Diagnostik der Gallenblase und der Gallenwege – Teil 1

Zusammenfassung

Leitsymptome zur Gallenwegdiagnostik sind der Oberbauchschmerz, der Ikterus und die laborchemisch manifeste Cholestase. Durch die Entwicklung der kontrastverstärkten Verfahren hat die Sonographie an diagnostischer Treffsicherheit gewonnen, ebenso die Computertomographie durch isotrope Sekundärrekonstruktionen und die Magnetresonanztomographie durch die MR-Cholangiographie nativ und nach leberspezifischem Kontrastmittel sowie diffusionsgewichtete Sequenzen. Diese technischen Verbesserungen erlauben heute auch die Darstellung des nicht dilatierten Gallenwegsystems in diagnostischer Qualität. Normvarianten und Fehlbildungen der biliären Anatomie sind ebenso darstellbar wie der postoperative Situs und damit verbundene Komplikationen. Die Cholelithiasis ist die häufigste Erkrankung der Gallenblase und der Gallenwege. Zusammen mit ihren Komplikationen ist sie damit zugleich in der Mehrzahl der Fälle die Ursache entzündlicher Erkrankungen dieser Organregion. Von besonderer Bedeutung ist dabei wegen der Notwendigkeit zur raschen Therapie der Gallenblasenhydrops.

Abstract

Upper abdominal pain, icterus and cholestasis are the main symptoms leading to evaluation of the biliary tract. Since the advent of contrast-enhanced ultrasound techniques the accuracy of bile duct imaging has significantly improved. This is also true for computed tomography using isotropic secondary reconstructions as well as magnetic resonance imaging (MRI) including MR cholangiography (MRC), classically and after iv injection of hepatobiliary contrast agent. Diffusion-weighted imaging sequences have a recently proven ability for improving biliary tract imaging. These technical improvements provide the depiction of the non-dilated biliary tract system in diagnostic quality. Therefore, normal variants and congenital disorders of biliary tract anatomy are delineated as well as insights into the postoperative situs and complications related to surgery. Cholelithiasis is the most frequent disease of the gall bladder and biliary tract. Together with related complications, in the majority of cases it is also the reason for bile duct inflammation. Due to the immediate need for treatment special care has to be taken for hydrops of the gall bladder.

CME-Fragebogen

Was ist die physikalische Grundlage der MRCP?

Selektive Anregung an Wasser gebundener Spins

Stark T2-gewichtete Sequenzen zur Darstellung nicht/langsam fließender Flüssigkeiten

T2-gewichtete Sequenzen nach Injektion eisenhaltigen Kontrastmittels

T1-gewichtete Sequenzen sofort nach bolusartiger Injektion von Gd-Chelaten

T1-gewichtete Sequenzen nach Verabreichung eines oralen Kontrastmittels (alternativ Fruchtsaft)

Welche Voraussetzungen sind beim Einsatz diffusionsgewichteter Sequenzen zu beachten?

Sie sollten nach intravenöser Kontrastmittelgabe durchgeführt werden.

Sie sind ohne ADC-Analyse ohne diagnostische Aussagekraft.

Sie sollten zumindest 3 unterschiedliche B‑Werte enthalten.

Sie sollten bevorzugt in der koronaren Schichtführung durchgeführt werden.

Sie sollten durch kontrastverstärkte T1-gewichtete Sequenzen ergänzt werden.

Was ist der Vorteil der kontrastverstärkten Sonographie der Gallenwege gegenüber dem klassischen Verfahren?

Erhöhte diagnostische Sicherheit

Verbesserte Einsehbarkeit

Verminderte Artefaktbildung

Verminderte Untersucherabhängigkeit

Verminderter Dokumentationsaufwand

Welche Aufgabe kommt der Multislice-CT in der Diagnostik biliärer Erkrankungen zu?

Nachweis eines Gallenblasenempyems

Ausschluss des Central-Dot-Signs beim Caroli-Syndrom

Direkte Darstellung des Gallenwegsystems nach Applikation von hepatobiliärem Kontrastmittel

Beurteilung anatomischer Normvarianten auf „maximum-intensity-projections“ (MIP)

Bestimmung der Verschlussursache beim Gallenblasenhydrops

Welches ist die diagnostische Methode der Wahl beim akuten Gallensteinleiden?

Computertomographie

Sonographie

Endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC)

MRT mit hepatobiliärem Kontrastmittel

Perkutane-transhepatische Cholangiographie (PTC)

Die MRT zeigt eine zystische Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. Nach Kontrastmittelgabe fallen in den zystischen Dilatationen zentrale hyperdense Punkte auf. Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?

Intrahepatische Gallenkonkremente

Aneurysmata der A. hepatica

„Caroli disease“

Hämobilie

Einliegende Gallengangdrainage

Was ist die entscheidende pathologische Veränderung beim Mirizzi-Syndrom?

Dilatation des distalen Ductus choledochus

„Double duct sign“

Perforation der Gallenblase

Kompression des Gallengangs von außen durch ein inkrustiertes Konkrement

Fehlendes Gallenkonkrement

Bei einer 38-jährigen Patientin ist eine elektive Cholezystektomie geplant. In der präoperativ durchgeführten Laboruntersuchung zeigen sich erhöhte Bilirubinwerte. Welches diagnostische Vorgehen sollte gewählt werden?

Präoperativ Sonographie und/oder MRC

Intraoperative Cholangiographie

Postoperative ERC

Präoperative MRT mit hepatobiliärem Kontrastmittel

Präoperative PTC mit Drainageanlage

Am zweiten postoperativen Tag nach laparoskopischer Cholezystektomie berichtet ein Patient über anhaltenden rechtsseitigen Oberbauchschmerz. Laborchemisch zeigt sich eine milde Cholestase. Welche diagnostischen Maßnahmen sollten zunächst durchgeführt werden?

ERC zum Ausschluss einer Gallenwegperforation

PTC mit Drainageanlage

Computertomographie zur Dokumentation der eingebrachten Clips am Gallenwegsystem

MRC zum Ausschluss einer extrahepatischen Cholestase

Perkutane Sonographie zur Beurteilung des ehemaligen Gallenblasenbetts

Bei einem Z. n. BII-Situation ist die Entlastung eines dilatierten Gallenwegsystems mittels ERC nicht gelungen. Welche Alternative ist als erstes angezeigt?

Operative Einlage einer Gallenwegdrainage

Operative Drainageoperation im Sinne einer biliodigestiven Anastomose

Endoskopische Anlage einer Galleableitung in den Magen

PTC mit Drainageanlage

Diagnostische PTC als Vorbereitung der Drainageoperation