Strukturierte Befundung in der Radiologie

Zusammenfassung

Der radiologische Befundbericht hat eine Schlüsselstellung in der radiologischen Tätigkeit und wird sowohl zur Dokumentation der internen Abläufe als auch in vielfältigen Kommunikationsprozessen mit und außerhalb der Radiologie verwendet. Auf Grund der verschiedenartigen Aufgaben, die der Befundbericht in den Kommunikationsprozessen wahrnehmen muss, stellt sich die Frage, ob und wie er strukturiert werden sollte. Die erste Stufe solcher strukturierten Befunde beinhaltet nur eine thematische Gliederung in Abschnitte. Dies entspricht der aktuell in Deutschland gelebten Praxis, wonach die Befunde entsprechend der Röntgenverordnung gegliedert werden. In der zweiten Stufe kommt eine inhaltliche Gestaltung der Abschnitte hinzu, die dann in der Regel durch eine Auswahl vorformulierter Textbausteine realisiert wird. In der dritten Stufe werden die Wörter der Textbausteine aus kontrollierten Vokabularien, wie beispielsweise dem RadLex, gewählt und erlauben so eine vollständige Kodierung des Befundtextes. Solche Befundvorlagen werden von der Radiological Society of North America (RSNA) im Rahmen der Reporting Initiative für die Allgemeinheit zur Verfügung gestellt.

Als Vorteile der strukturierten Befundung wird angeführt, dass sich für die Zuweiser eine klarere Struktur und eine höhere Eindeutigkeit der Befunde ergeben sollen. Durch die Vorformulierung aller inhaltlichen Komponenten eines Befundes sollen sich zum einen ein höherer Grad der Vollständigkeit und zum anderen eine kürzere Befundungszeit für die Radiologen ergeben. Die erwarteten Vorteile wurden in mehreren Studien überprüft, wobei sich bislang noch keine eindeutigen Ergebnisse abzeichnen.

Die Kommunikation der strukturierte Befunde erfolgt im Rahmen des von der IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) kontrollierten Befundungsworkflows innerhalb der radiologischen Abteilungen als DICOM Structured Reports (Digital Imaging and Communications in Medicine) und außerhalb der Radiologie in der Regel als CDA-Objekt (Clinical Document Architecture) nach dem HL7-Standard (Health Level Seven).

Abstract

The radiology report plays a key role in the radiological procedure and is used both for documentation of internal procedures as well as in a variety of communication processes within and outside the radiology department. Due to the various communication processes the question arises whether and how the report should be structured. The first stage of such a structured report implies a thematic structure only. This corresponds to the current practice in Germany whereby the reports are structured according to the X-ray act. In the second stage a structure of the contents is added, which is usually implemented by selecting predefined text modules. In the third stage the wording of the text modules is selected from controlled vocabularies, such as the RadLex which allows complete encoding of the report. Templates like this are provided by the Radiological Society of North America (RSNA) reporting initiative and are available to the general public.

As advantages of structured reports of levels 2 and 3 it is expected that they provide a better structure and greater clarity of the findings to the referring physician. By using predefined blocks of text a higher degree of completeness and a shorter reporting time is expected. These benefits have been tested in several studies but have not yet yielded clear results.

Within a radiology department the structured reports are communicated according to the integrating the healthcare enterprise (IHE) controlled reporting workflow as DICOM structured reports and outside radiology departments the reports are exchanged as CDA objects using HL7 standards.