Rekonstruktion der Aortenbifurkation

Zusammenfassung

Klinisches Problem

Die Erkrankung der Aortenbifurkation – sei sie stenosierend oder dilatativ – ist ganz überwiegend (> 95 %) eine Manifestation der Arteriosklerose. Die rein stenotische Form der Erkrankung entspricht einer Sonderform der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK), die durch ihre besondere anatomische Lage gekennzeichnet ist. Aneurysmakrankheit und PAVK der Aortenbifurkation können zusammen auftreten. Betroffen sind v. a. Männer über 60 Jahre. Hauptsymptom der PAVK der Aortenbifurkation ist die beidseitige Claudicatio intermittens, die Aneurysmakrankheit verläuft meist asymptomatisch.

Therapeutische Standardverfahren

Die Therapie der stenosierenden und der aneurysmatischen Erkrankung der Aortenbifurkation hängt vom Ausmaß der Erkrankung ab. Einfache Läsionen der Aortenbifurkation, wie isolierte Stenosen der Aortenbifurkation und einseitige, bis zur Aortenbifurkation reichende Verschlüsse der A. iliaca communis, werden bereits seit Jahren perkutan endoluminal behandelt. Das aktuelle Standardverfahren komplexer Erkrankungen der Aortenbifurkation ist die offene, gefäßchirurgische Implantation einer Y-Prothese. Mit der Weiterentwicklung der weniger invasiven, endoluminalen Verfahren verschiebt sich die Indikation jedoch zunehmend zur endoluminalen Therapie. Diese Entwicklung spiegelt sich in den internationalen TASC-II-Empfehlungen (TASC Trans Atlantic Inter-Society Consensus) aus dem Jahr 2007, und deutlicher in den aktuellen, nationalen S3-Leitlinien zur PAVK (http://www.degir.de/site/leitlinien). Danach ist auch bei komplexen Erkrankungen der Aortenbifurkation, wie bilateralen Verschlüssen der A. iliaca communis (TASC-C-Läsion) oder diffusen aortobiiliakalen Stenosen und Verschlüssen (TASC-D-Läsion), die endoluminale Therapie als Alternative in Erwägung zu ziehen.

Die Therapie der aneurysmatischen Erkrankung der Aortenbifurkation ist abhängig von den pathoanatomischen Gegebenheiten. Voraussetzung für eine endoluminale Therapie ist eine ausreichende Verankerungszone der Prothesen. Ist diese Voraussetzung erfüllt, ist die endoluminale Therapie der offenen Operation in Bezug auf den technischen und klinischen Erfolg sehr wahrscheinlich ebenbürtig. Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.

Diagnostik

Für die Therapieentscheidung und die Bestimmung der Prothesengrößen ist eine dünnschichtige (bis 3 mm Schichtdicke), weniger als 4 Wochen alte CT-Angiographie (CTA) der Bauchaorta und Beckenarterien mit koronaren und sagittalen multiplanaren Rekonstruktionen ausreichend. Die Leistenarterien müssen mit erfasst sein.

Leistungsfähigkeit

Gegenüber der offenen Operation hat die endoluminale Therapie stenosierender und aneurysmatischer Erkrankungen der Aortenbifurkation den Vorteil der geringeren Invasivität. Als Folge können Patientenerholungszeit und Dauer des Krankenhausaufenthalts des Patienten sich verkürzen.

Bewertung

Die Therapie der stenosierenden und der aneurysmatischen Erkrankung der Aortenbifurkation ist im Fluss. Das aktuelle Standardverfahren komplexer Aortenbifurkationserkrankungen, die offene Y-Prothesen-Implantation, wird erweitert um die Möglichkeiten der endoluminalen Verfahren. Durch die Verbesserung bestehender endoluminaler Systeme und die Entwicklung neuer endoluminaler Techniken wird die Bedeutung der endoluminalen Therapie weiter zunehmen.

Empfehlung für die Praxis

Wichtig für die Planung des Eingriffs ist eine gute Qualität der präinterventionellen CTA. Um die endoluminale Therapie als Radiologe anbieten zu können, ist neben Kenntnissen interventioneller Techniken eine enge Zusammenarbeit mit den Kollegen der beteiligten klinischen Fächer, insbesondere der Gefäßchirurgie, erforderlich.

Abstract

Clinical issue

Diseases of the aortic bifurcation, whether stenotic or dilating, are mostly a manifestation of arteriosclerosis. If only stenosis is present aortic bifurcation disease is equivalent to a certain form of peripheral arterial occlusive disease (PAOD) characterized by the specific anatomical location. Aneurysmal disease and PAOD of the aortic bifurcation may occur together and men older than 60 years are particularly affected. The main symptom of aortic bifurcation PAOD is bilateral claudication whereas aneurysmal disease of the aortic bifurcation is frequently asymptomatic.

Standard treatment

Therapy of stenotic and aneurysmal disease of the aortic bifurcation depends on the degree of the disease. Simple lesions, such as isolated stenoses of the aortic bifurcation or unilateral occlusions of the common iliac artery extending to the aortic bifurcation have been treated endoluminally for many years. Current standard treatment of complex aortic bifurcation disease is open surgery with implantation of an aortobifemoral bypass graft. However, recent developments in less invasive endoluminal methods have shifted the indications more towards endoluminal therapy. This development is mirrored by the international TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) II recommendations from 2007 and even more clearly by the current national S3 guidelines on PAOD (http://www.degir.de/site/leitlinien). It is stated that in complex aortic bifurcation disease, such as bilateral occlusions of the common iliac arteries (TASC C lesions) or diffuse aortobiiliac stenoses and occlusions (TASC D lesions), endoluminal therapy may be considered as an alternative to open surgery.

Therapy of aneurysmal disease of the aortic bifurcation depends on the pathoanatomical conditions. Prerequisite for endoluminal therapy is a sufficient landing zone for the prostheses. If this prerequisite is fulfilled endoluminal therapy is very likely comparable to open surgery with regard to technical and clinical success. Long-term results are still lacking.

Diagnostic work-up

For the decision on the type of therapy and the sizing of the prostheses, thin-slice (≤ 3 mm slice thickness) computed tomography angiography (CTA) of the abdominal aorta and the iliac arteries including multiplanar reconstruction in the sagittal and coronal plane are sufficient. The inguinal arteries have to be included in the CTA volume.

Performance

Compared to open surgery, endoluminal therapy of stenotic and aneurysmal disease of the aortic bifurcation has the advantage of reduced invasiveness. Hence patient recovery and hospital stay may be shorter.

Achievements

Therapy of stenotic and aneurysmal disease of the aortic bifurcation is changing. Standard treatment of complex aortic bifurcation disease, which is open surgery is extended by the possibilities of endoluminal methods. Due to improvements in current endoluminal systems and development of new techniques, the importance of endoluminal therapy will further increase.

Practical recommendations

Good quality of the preinterventional CTA is important for planning the intervention. In order for a radiologist to offer endoluminal therapy, besides knowledge of interventional skills a close cooperation with clinical colleagues, in particular vascular surgeons is mandatory.