Kognitive Störungen bei Patienten mit Depression

Zusammenfassung

Kognitive Störungen bei Patienten mit Depressionen sind häufig. Sie treten bereits zu Beginn der Erkrankung auf, persistieren auch nach Remission der affektiven Symptome und sind wichtiger Prädiktor für das psychosoziale Leistungsniveau. In der klinischen Praxis sollten sowohl die subjektiv wahrgenommenen Defizite erfragt, als auch die tatsächliche kognitive Leistungsfähigkeit mittels standardisierter Diagnostik erfasst werden. In der Behandlung haben sich neuropsychologische Verfahren der kognitiven Remediation, psychopharmakologisch SSRIs („selective serotonin reuptake inhibitors“) sowie Vortioxetin und neuromodulatorisch die repetitive transkranielle Magnetstimulation als wirksam erwiesen.

Abstract

Cognitive impairments are frequent in patients suffering from major depressive disorders. They are among the first symptoms, often persist independently of improvement even after remission of the affective symptoms and are an important predictor of psychosocial functioning. In the clinical practice it is mandatory to ask about subjective complaints of the patient as well as to assess the cognitive abilities with the help of a standardized neuropsychological test battery. Cognitive remediation, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) and vortioxetine as well as repetitive transcranial magnetic stimulation have proven their effectiveness as treatment options.

CME-Fragebogen

Welches sind die typischen Symptome kognitiver Störungen bei Patienten mit Depression?

Kognitive Störungen bei Patienten mit Depression sind weitgehend auf Störungen der Aufmerksamkeit und der Konzentrationsfähigkeit beschränkt. Störungen des Gedächtnisses sowie der Exekutivfunktionen sind eher selten.

Kognitive Störungen bei Patienten mit Depression äußern sich vorwiegend in einer ausgeprägten Vergesslichkeit, die bisweilen an eine beginnende Demenz denken lässt. Störungen der Aufmerksamkeits- und Exekutivfunktionen sind hingegen selten.

Kognitive Störungen bei Patienten mit Depressionen können praktisch alle kognitiven Domänen betreffen (Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Exekutivfunktionen). Ein typisches, von anderen psychiatrischen Erkrankungen abgrenzbares kognitives Profil lässt sich hierbei nicht abbilden.

Kognitive Störungen bei Patienten mit Depressionen zeigen sich vorwiegend in Schwierigkeiten, Informationen kurzzeitig im Gedächtnis zu behalten oder in der Fähigkeit, einfache und komplexe alltägliche Aufgaben zu strukturieren. Die Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen sind hingegen nur selten betroffen.

Kognitive Störungen bei Patienten mit Depressionen sind ein so seltenes Symptom, dass sich keine spezifische Aussage hierzu formulieren lässt.

Wie groß sind Beeinträchtigungen der kognitiven Leistungsfähigkeit bei Patienten mit Depression im Vergleich zu gesunden Kontrollen ausgedrückt in Effektstärken?

Es finden sich auf Gruppenebene praktisch keine Unterschiede zwischen Gesunden und Patienten mit Depression, die Effektstärken sind unbedeutend größer als 0.

Es finden sich in allen Domänen ausgeprägte Mittelwertsunterschiede, die im Bereich einer Effektstärke von 1,5 bis 2 liegen.

Die Effektstärken der Mittelwertsunterschiede sind moderat und liegen überwiegend im Bereich von 0,2 bis 0,6.

Patienten mit Depression weisen in manchen kognitiven Domänen deutlich bessere Leistungen auf als gesunde Probanden, daher lässt sich keine eindeutige Aussage treffen.

Das Ausmaß der kognitiven Störungen ist abhängig von der Phase der Erkrankung, in der sich der Patient befindet.

Ausgehend von empirischen Untersuchungen ergeben sich Schätzungen über den Anteil an Patienten mit Depressionen, die an kognitiven Störungen leiden. Wie hoch sind die Prävalenzen für kognitive Störungen bei Patienten mit Depression ausgedrückt im Anteil an Patienten, deren kognitive Leistungsfähigkeit in mindestens einer kognitiven Domäne mehr als 1 Standardabweichung bzw. mehr als 2 Standardabweichung unterhalb des Mittelwertes einer gesunden Kontrollstichprobe liegt?

Patienten mit Depression in ambulanter Behandlung zeigen praktisch keine kognitiven Defizite, die Prävalenzen liegen daher bei ca. 10–15 %.

Etwa 40 % der untersuchten Patienten zeigten in mindestens einer von fünf kognitiven Domänen ein Ergebnis, das mindestens 2 Standardeinheiten unter dem Mittelwert der gesunden Kontrollstichprobe lag (entspricht einem Prozentrang von < 5), und ca. 75 % ein Ergebnis, das mindestens 1 Standardabweichung unter dem Mittelwert der gesunden Kontrollstichprobe lag (entspricht einem Prozentrang von < 16).

Etwa 90 % aller untersuchten Patienten zeigten in mindestens einer von fünf untersuchten kognitiven Domänen ein Ergebnis, das mindestens 1 Standardeinheit unter dem Mittelwert der gesunden Kontrollstichprobe lag (entspricht einem Prozentrang von < 16).

Etwa 60 % aller untersuchten Patienten zeigten in mindestens einer von fünf untersuchten kognitiven Domänen ein Ergebnis, das mindestens 1 Standardeinheit unter dem Mittelwert der gesunden Kontrollstichprobe lag (entspricht einem Prozentrang von < 16), und ca. 20 % eines, das mindestens 2 Standardeinheiten unter dem Mittelwert der gesunden Kontrollstichprobe lag (entsprich einem Prozentrang von < 5).

Patienten mit Depression weisen in mehreren kognitiven Domänen deutlich bessere Leistungen auf als gesunde Kontrollen. Die Prävalenzen sind daher bei 0.

Der Verlauf kognitiver Störungen bei Patienten mit Depression wurde inzwischen umfassend untersucht. Welchen Einfluss auf die Persistenz kognitiver Störungen haben das Alter zu Beginn der Erkrankung, der klinische Status der Patienten (akute Episode vs. remittiert) und die Frage, ob es sich um die erste Episode oder um eine rezidivierende depressive Störung handelt?

Kognitive Störungen treten bei Ersterkrankten praktisch nicht auf. Sie zeigen sich vor allem bei rezidivierenden depressiven Störungen und auch dann nur im hohen Alter.

Kognitive Störungen können in allen Erkrankungsphasen auftreten und sind bereits bei Ersterkrankten nachweisbar. Hinsichtlich der Persistenz der Störungen scheint das Alter bei Erkrankungsbeginn keine Rolle zu spielen.

Kognitive Störungen können in allen Erkrankungsphasen auftreten und sind bereits bei Ersterkrankten nachweisbar. Insbesondere Patienten mit Beginn der depressiven Erkrankung nach dem 65. Lebensjahr zeigen persistierende kognitive Defizite auch in euthymen Phasen im Vergleich zu Patienten mit jüngerem Alter bei Krankheitsbeginn.

Kognitive Störungen sind bei jungen Patienten mit Depression besonders ausgeprägt und zeigen eine sehr hohe Persistenz auch in symptomfreien Intervallen.

Kognitive Störungen sind bei älteren ersterkrankten Patienten häufig ausgeprägter als bei jüngeren, jedoch zeigen sie erfreulicherweise eine rasche Remission beim Abklingen der affektiven Symptome.

Ein 53-jähriger selbstständiger Unternehmensberater, der zum ersten Mal in seinem Leben an einer depressiven Episode erkrankt ist, stellt sich in Ihrer Praxis vor. Neben einer depressiven Stimmungslage mit Freud- und Interessensverlust, Schuld- und Insuffizienzgefühlen, einer ausgeprägten Minderung des Antriebs sowie Störungen des Schlafes beklagt er insbesondere ausgeprägte Störungen der Konzentration und des Gedächtnisses. Insbesondere aufgrund dieser kognitiven Störungen sei es ihm im Moment nicht mehr möglich, seiner anspruchsvollen Tätigkeit nachzugehen. Was ist der diagnostische Goldstandard, um sich ein Bild von den vorliegenden kognitiven Störungen zu machen?

Die subjektiven Aussagen des Patienten sowie der Eindruck während des klinischen Gespräches sind ausreichend, um das Ausmaß der kognitiven Störungen zu erfassen. Ich veranlasse daher keine weiteren Untersuchungen.

Die subjektiven Angaben des Patienten sind sehr wahrscheinlich aufgrund eines negativen Bias nicht richtig. Aus diesem Grund sollten sie auch nicht nähergehend exploriert werden. Ich glaube die Angaben nicht und veranlasse stattdessen eine neuropsychologische Untersuchung.

Ich nehme die subjektiven Klagen des Patienten ernst, veranlasse eine standardisierte psychometrische Testung. Hierfür haben sich als Screeningmodul einfache neuropsychologische Testverfahren für Demenzerkrankte als ausreichend und zeitökonomisch erwiesen. Ich führe daher mit dem Patienten einen Demenztest durch, um seine subjektiven Klagen zu untersuchen.

Die subjektiven Klagen des Patienten sollten stets mit erfasst werden. Daher lasse ich sie mir ausführlich schildern, um nachvollziehen zu können, in welchen Situationen er Defizite erlebt. Darüber hinaus veranlasse ich eine ausführliche PC-basierte und standardisierte kognitive Untersuchung des Patienten mittels eines Testsets.

Es ist weder notwendig noch hilfreich kognitive Störungen bei Patienten mit Depression näher zu untersuchen. Daher höre ich mir die Schilderungen des Patienten zwar kurz an, gehe dann aber nicht weiter darauf ein und verfolge sie auch nicht weiter.

Nach ausführlicher Untersuchung eines Patienten sind Sie zu dem Schluss gekommen, dass bei ihm kognitive Störungen vorliegen. Im nächsten Schritt thematisieren Sie mögliche Behandlungsstrategien. Welche Behandlungsoptionen können Sie empfehlen (ungeachtet dessen, ob Ihnen diese tatsächlich ohne Weiteres zur Verfügung stehen)?

Leider liegen nur wenige therapeutische Optionen zur Behandlung kognitiver Störungen vor, daher empfehle ich ihm, dass wir uns auf die Behandlung der affektiven Symptomatik konzentrieren sollten.

Ich teile ihm mit, dass es drei Behandlungssäulen gibt: eine pharmakologische Behandlung, eine neuropsychologische Behandlung mit kognitiven Trainingsverfahren oder eine Behandlung mit Neurostimulationstechniken und dass wir eine oder mehrere dieser Optionen versuchen sollten.

Ich vermittle ihm, dass ausschließlich eine pharmakologische Behandlung erfolgreich sein wird, da die Evidenzlage für neuropsychologische Therapien und Neurostimulationsverfahren unzureichend ist.

Ich sage ihm, dass weder eine pharmakologische Behandlung noch eine neuropsychologische Therapie erfolgreich sein wird und dass ich mir ausschließlich von Neurostimulationsverfahren einen Effekt erhoffe.

Ich vermittle ihm, dass aus meiner Sicht einzig und allein neuropsychologische Verfahren erfolgreich sein werden.

Neurostimulationsverfahren wie die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) sowie die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) sind in den letzten Jahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bei depressiven Erkrankungen umfassend untersucht worden, sowohl hinsichtlich ihrer Wirkung auf die affektive Symptomatik als auch auf kognitive Störungen. Was ist Ihnen hinsichtlich der Effektivität der beiden Stimulationsverfahren in Bezug auf eine Besserung der affektiven Symptome sowie der kognitiven Störungen bekannt?

Sowohl rTMS als auch tDCS zeigen erfreulicherweise eine Wirkung auf die affektive Symptomatik. Hinsichtlich ihrer Wirkung auf kognitive Störungen zeigten sich für die tDCS jedoch keine positiven Effekte, wohingegen eine wiederholte Anwendung von rTMS über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex mit einer Besserung der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit sowie der kognitiven Flexibilität einherging.

Weder rTMS noch tDCS wirken sich positiv auf die affektive Symptomatik aus. Bei beiden Verfahren zeigte sich jedoch nach mehrmaliger Anwendung über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex eine deutliche Besserung in verschiedenen Exekutivfunktionen, insbesondere im verbalen Arbeitsgedächtnis sowie in der Planungsfähigkeit.

Sowohl rTMS als auch tDCS wirken sich positiv auf die affektive Symptomatik aus. Keines der beiden Verfahren zeigte jedoch eine Wirkung auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depression, unabhängig vom Stimulationsort.

rTMS zeigt weder einen positiven Effekt auf die affektive Symptomatik noch auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depression. Hingegen fanden sich deutliche positive Effekte von tDCS auf kognitive Störungen sowie auf die affektive Symptomatik.

Weder rTMS noch tDCS zeigen einen positiven Effekt auf die affektive Symptomatik oder kognitive Störungen bei Patienten mit Depression.

Was ist hinsichtlich der Wirkung verschiedener Antidepressiva auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depression bekannt?

Antidepressiva wirkten sich generell günstig auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depression aus. Hierbei zeigt sich keine Substanzklasse anderen Substanzen gegenüber überlegen.

Für das in Deutschland von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr erstatte Vortioxetin zeigten sich in placebokontrollierten Studien die besten Effekte für eine einzelne Substanz, als Substanzklasse haben sich insbesondere trizyklische Antidepressive bewährt. Generell können jedoch mit keinem Antidepressivum kognitive Störungen weiter verschlechtert werden, sodass auch mit anderen Präparaten „nichts falsch gemacht“ werden kann.

Die beste Evidenzlage für eine gesamte Substanzklasse liegt für die SSRIs („selective serotonin reuptake inhibitors“) vor, die beste Evidenzklasse für einen einzelnen Wirkstoff für Vortioxetin. Insbesondere ältere trizyklische Antidepressiva können auch mit einer Verschlechterung kognitiver Funktionen einhergehen.

Escitalopram zeigt neben seiner hervorragenden Wirkung auf die affektive Symptomatik ebenfalls günstige Effekte auf kognitive Störungen. Es ist hierbei anderen SSRIs deutlich überlegen.

Bislang hat sich kein Antidepressivum finden lassen, das sich günstig auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depression auswirkt.

Was ist Ihnen hinsichtlich der Wirkung neuropsychologischer Trainingsverfahren auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depressionen bekannt?

Neuropsychologische Trainingsverfahren zeigen bei Patienten mit Depression leider keine Wirkung, hingegen finden sich deutliche positive Effekte bei Patienten mit Schizophrenie.

Neuropsychologische Trainingsverfahren wirken sich generell günstig auf kognitive Störungen bei Patienten mit Depression aus, sie zeigen jedoch keinen Effekt auf affektive Symptome oder auf das psychosoziale Funktionsniveau.

Insbesondere Störungen der Gedächtnisfunktionen lassen sich mit neurokognitivem Training wirksam und effizient behandeln. Die Wirkung auf Störungen der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktionen ist hingegen nur begrenzt.

Neuropsychologische Trainingsverfahren sind in ihrem Ansatz in aller Regel kompensatorisch, d. h. die Vermittlung von Strategien für den Umgang mit kognitiven Störungen steht im Vordergrund der Behandlung, das Training der gestörten Funktionen ist weniger von Bedeutung.

Metaanalytische Befunde verdeutlichen, dass sich neuropsychologische Trainingsverfahren vor allem positiv auf Störungen der Aufmerksamkeitsfunktionen sowie des verbalen Arbeitsgedächtnisses auswirken.

Eine Patientin mit kognitiven Störungen möchte von Ihnen wissen, was Sie hinsichtlich der Wirkung einer Elektrokonvulsionstherapie (EKT) auf kognitive Störungen im Allgemeinen und auf das Gedächtnis im Besonderen wissen. Sie habe gehört, dass es durch eine EKT zu anhaltenden Gedächtnisstörungen und Störungen der Lern- und Merkfähigkeit kommen könne. Was ist Ihnen hinsichtlich der Wirkung einer EKT-Behandlung auf die Kognition bekannt?

Unter einer EKT kommt es regelhaft zu ausgeprägten kognitiven Störungen, die auch lange anhalten und sich nicht wieder zurückbilden.

Nach EKT-Behandlungen ist mit keinen kognitiven Störungen zu rechnen, weder kurz- noch langfristig.

In aller Regel kommt es nach einer EKT-Behandlung kurzfristig (0–3 Tage) zu einer Verschlechterung verschiedener objektiver kognitiver Funktionen, insbesondere der Lernfähigkeit und des Gedächtnisses, die sich jedoch wieder rasch zurückbildet und nach ca. 14 Tagen nicht mehr nachweisbar ist. In Einzelfällen ist jedoch von länger anhaltenden Störungen des autobiographischen Gedächtnisses berichtet worden.

Da sich eine EKT-Behandlung rasch und positiv auf die depressive Symptomatik auswirkt, kommt es im zeitlichen Zusammenhang mit der Besserung der affektiven Symptomatik auch bereits wenige Tage nach der Behandlung zu einer deutlichen Besserung der Kognition.

EKT-Behandlungen führen weder kurz- noch langfristig zu kognitiven Störungen, die mittels objektiver neuropsychologischer Testverfahren abbildbar sind, jedoch kann es zu deutlich ausgeprägten Störungen des autobiographischen Gedächtnisses kommen.