Zusammenfassung
Die 4. Fortschreibung der Richtlinien für die Feststellung des endgültigen und irreversiblen Funktionsausfalls des Großhirns, Kleinhirns und des Hirnstamms (IHA) enthält als wesentliche Neuerungen ein explizites Anforderungsprofil an die an der IHA-Diagnostik beteiligten Ärzte. Die Formulierung dieser notwendigen Qualifikationskriterien ist auch der Tatsache geschuldet, das in vielen Krankenhäusern nur selten eine IHA-Diagnostik durchgeführt wird und dadurch immer wieder Unsicherheiten entstehen. In allen Teilschritten der IHA-Diagnostik treten typische Schwierigkeiten der klinischen Diagnostik auf und es ergibt sich eine Vielzahl von relevanten Fallstricken, die es zu beachten gilt und die ggfs. auch relevant für die Auswahl des oder der Nachweisverfahren der Irreversibilität sind. Die hier dargestellten Vorgehensweisen sind dazu geeignet, ein valides Ergebnis bei der Evaluierung eines fraglichen IHA zu erzielen.
Abstract
A significant change in the fourth update of the German guidelines on determining brain death is that it includes an explicit profile of requirements on physicians involved in ILBF diagnosis. These requisite qualification criteria have also been formulated due to the fact that, in many hospitals, ILBF diagnosis is only rarely carried out and, as a result, uncertainty frequently arises. Typical difficulties emerge at all stages of ILBF diagnosis, and numerous relevant pitfalls arise that need to be taken into consideration and which might also be relevant in the selection of the method(s) to detect irreversibility. The approaches presented here are suited to achieving a valid result in the evaluation of equivocal ILBF.
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
R.W.C. Janzen: A. Finanzielle Interessen: Bei R.W.C. Janzen besteht kein finanzieller Interessenkonflikt. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Es bestehen keine nichtfinanziellen Interessenkonflikte. J. Lambeck: A. Finanzielle Interessen: Vortragshonorar: Bayer, Daiichi Sankyo, Akcea. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Neurologe, Oberarzt, Klinik für Neurologie und Neurophysiologie, Universitätsklinikum Freiburg | Mitgliedschaften: DGKN, DEGUM. W.‑D. Niesen: A. Finanzielle Interessen: W.‑D. Niesen gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Neurologe, Oberarzt, Klinik für Neurologie und Neurophysiologie, Universitätsklinikum Freiburg | Für Publikation relevante Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN, Kommission „Irreversibler Hirnfunktionsausfall“ und „Neurologische Intensivmedizin“), Deutsche Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin (DGNI, Weiterbildungsbeauftragter), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung Intensivmedizin (DIVI). F. Erbguth: A. Finanzielle Interessen: F. Erbguth gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Neurologe, Ärztliche Leitung, Klinik für Neurologie, Universitätsklinik der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität, Klinikum Nürnberg | Mitgliedschaft: DGN-Kommission „Irreversibler Hirnfunktionsausfall“.
Wissenschaftliche Leitung
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Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Alle Autoren haben gleichermaßen beigetragen.
Wenige Tage nach Finalisierung dieses Artikels verstarb der Initiator dieses Artikels – Prof. Dr. R.W.C. Janzen – nach schweren Hirnverletzungen durch einen tragischen Unfall in Paris. Dieser – sein letzter – Artikel repräsentiert eines seiner wichtigsten Anliegen als herausragender Neurologe: die präzise Beschreibung und Interpretation von klinischen Phänomenen.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Aussage zur Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA) von Patienten ab dem 3. Lebensjahr ist falsch?
Einer der beiden Diagnostiker muss Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie sein.
Beide Diagnostiker müssen mehrjährige Erfahrung in der intensivmedizinischen Betreuung von Patienten mit schwersten Hirnverletzungen haben.
Um bei der Durchführung der klinischen Diagnostik die Unabhängigkeit der Untersuchung zu gewährleisten, müssen beide Diagnostiker alle klinischen Untersuchungen zur Überprüfung der Hirnstammareflexie streng getrennt voneinander durchführen.
Die Befundung einer evtl. nötigen Zusatzdiagnostik (z. B. Elektroenzephalogramm, evozierte Potenziale) kann durch einen der beiden Diagnostiker erfolgen, der diesbezüglich speziell qualifiziert sein muss.
Eine Wiederholung der klinischen Diagnostik nach entsprechender Wartezeit kann auch durch ein neues Untersucherpaar erfolgen.
Welche Aussage zum Einfluss von Analgosedativa ist falsch?
Plasmakonzentration von Analgosedativa sind u. a. beeinflusst durch Veränderung der renalen Clearancefunktion, veränderte Verteilungsvolumina und eine veränderte Proteinbindungskapazität.
In der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA) spielt hinsichtlich der medikamentösen Beeinflussung die Temperatur nur zum Zeitpunkt der Diagnostik eine Rolle
Bei einer Hypothermie von <35 °C muss von einer verzögerten Metabolisierung von Analgosedativa ausgegangen werden.
Bei Vorliegen eines relevanten Analgosedativaeinflusses kann – bei Notwendigkeit der Durchführung der IHA-Diagnostik z. B. bei vitaler Instabilität – der IHA mittels Nachweis des zerebralen Kreislaufstillstands festgestellt werden.
Toxikologische Untersuchungen der Analgosedativaspiegel spiegeln lediglich die Plasmakonzentration, nicht zwingend aber die zerebralen Parenchymkonzentrationen.
Bei der Prüfung der Hirnstammareflexie ist folgende Aussage falsch?
Statt des okulozephalen Reflexes wird bei Läsion im Bereich der Halswirbelsäule der vestibulookulare Reflex kalorisch getestet.
Bei der Prüfung des Kornealreflexes kann zur Schonung der Kornea ein Tropfen Natriumchlorid eingesetzt werden.
Bei Vorliegen eines Kunstauges kann die Pupillenreaktion auch nur an einem Auge sicher beurteilt werden.
Eine bilaterale Stimulation der Pharynxhinterwand ist bei der Prüfung des Würgereflexes vorgeschrieben.
Bei Prüfung des Trigeminusschmerzreizes muss auf Pupillomotorik, konjunktivale Injektion und vegetative Stressreaktion geachtet werden.
Welche Aussage zur Hirnstammareflexie ist richtig?
Zeigt sich bei der klinischen Prüfung der Hirnstammareflexie bei den beiden Untersuchern (U1, U2) eine unterschiedliche Weite der lichtstarren Pupille (U1: weite Pupille, U2: mittelweite Pupille) schließt dies eine Hirnstammareflexie aus.
Der okulozephale Reflex lässt sich auch bei mit Stiffneck versorgten Traumapatienten adäquat durchführen und beurteilen.
Bei Überprüfung des vestibulookularen Reflexes mit Spülung des äußeren Gehörgangs mit kalter Flüssigkeit kann nach Spülung der einen Seite direkt die Gegenseite überprüft werden.
Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma kann bei Nachweis einer Felsenbeinfraktur mit Verdacht auf vestibuläre Kontusion der vestibulookulare Reflex nicht verwertet werden.
Kommt es beim Trigeminusschmerzreiz zu einer Bradykardie und keiner erkennbaren Stressreaktion, ist die Schmerzreaktion im Sinne der Hirnstammareflexie ausgefallen.
Welche Aussage zur Durchführung des Apnoetests ist richtig?
Eine Diskonnektion vom Beatmungsgerät ist vorgeschrieben.
Alle Blutgasanalyseproben müssen temperaturkorrigiert werden.
Der Ausgangskohlendioxidpartialdruck muss >60 mm Hg sein.
Ein Absenken des Flow-Triggers auf z. B. 0,5–1 l/min ist sinnvoll, um auch minimalste Atemzüge zu erfassen.
Bei instabilen Patienten kann dieser auch den anderen klinischen Tests vorangehen.
Folgende Antwort zum Apnoetest ist richtig:
Der Apnoetest unter extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO)/extrakorporaler Life Support (ECLS) ist in der Regel verwertbar und es bedarf eines Perfusionsverfahrens für den Irreversibilitätsnachweis.
Der Apnoetest unter ECMO/ECLS wird mittels Erhöhung des Sweep-Gasflusses bei einer Fraktion des Sauerstoffs im Einatmungsgasgemisch (FIO2) von 1,0 durchgeführt.
Der Apnoetest an der ECLS muss bei Vorliegen eines Harlekin-Syndroms proximal der linken A. subclavia immer mit einer Blutgasanalyse an beiden Armen durchgeführt werden.
Kommt es bei Durchführung des Apnoetests am Beatmungsgerät zu einer pulssynchronen Atemtriggerung, belegt dies den positiven Apnoetest (Ausfall der Spontanatmung).
Bei Vorliegen eines akuten Lungenversagens (ARDS) sollte auf den Apnoetest verzichtet werden und direkt der Irreversibilitätsnachweis mittels Perfusionsverfahren erfolgen.
Welche Aussage zum Irreversibilitätsnachweis ist falsch?
Er kann bei CO2-adaptierten Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung mittels Duplexsonographie erfolgen.
Er kann bei ausgeprägter Hirnstammblutung mit unterer Einklemmung mittels Duplexsonographie erfolgen.
Er kann auch bei sekundärer zerebraler Schädigung mittels Elektroenzephalogramm erfolgen.
Er kann mittels routinecomputertomographischer Angiographie rund um die Uhr einfach nachgewiesen werden.
Die Anwendung von somatosensibel evozierten Potenzialen ist nur bei Patienten mit primären supratentoriellen und sekundären Hirnschädigungen möglich.
Welche Aussage zur Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei Patienten bis zum vollendeten 2. Lebensjahr ist falsch?
Der Irreversibilitätsnachweis bei infratentorieller Schädigung kann mittels computertomographischer Angiographie durchgeführt werden.
Bei Neugeborenen bis zum 28. Tag sind immer 2 Untersuchungen im Abstand von ≥72 h vorgeschrieben.
Bei Neugeborenen ab dem 29. Tag sind immer 2 Untersuchungen im Abstand von ≥24 h vorgeschrieben.
Der Irreversibilitätsnachweis bei sekundärer Schädigung kann mittels früher akustisch evozierter Potenziale erfolgen.
Der Irreversibilitätsnachweis mittels Perfusionsszintigraphie ist prinzipiell zulässig.
Welche der folgenden Aussagen ist falsch? Das Vorgehen bezüglich. des Irreversibilitätsnachweises in der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ist …
abhängig vom Vorliegen relevanter Sedativaspiegel.
bei rein supratentoriellen und sekundären Schädigungen bezüglich der Wahl der apparativen Verfahren gleich.
abhängig vom Patientenalter.
bei zusätzlichem Vorliegen einer infratentoriellen Läsion unabhängig von ergänzenden apparativen Untersuchungen.
abhängig von der Körpertemperatur.
Ein 17-jähriger Patient wird bei Ihnen nach einem Verkehrsunfall auf der Intensivstation aufgenommen. In der Bildgebung zeigen sich primär supra- und infratentorielle zerebrale Läsionen und vom Verlauf sind sekundäre Schäden anzunehmen. Welche Untersuchung ist zum Nachweis der Irreversibilität der Schädigung zulässig?
2 klinische Untersuchungen im Abstand von 24 h
Elektroenzephalogramm
2 klinische Untersuchungen im Abstand von 72 h
somatosensibel evozierte Potenziale des N. medianus
computertomographische Angiographie
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Janzen, R.W.C., Lambeck, J., Niesen, WD. et al. Irreversibler Hirnfunktionsausfall – Teil 1: Fallstricke der klinischen Diagnostik. Nervenarzt 91, 743–757 (2020). https://doi.org/10.1007/s00115-020-00952-7
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Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00115-020-00952-7