In der gesamten Medizin gewinnt der Aspekt der Prävention zunehmend an Bedeutung. Dabei haben sich die Begrifflichkeiten in den letzten Jahren verändert. Die herkömmliche Einteilung in primäre, sekundäre und tertiäre Prävention ist einem noch weiter ausdifferenzierten Modell gewichen, in dem man in der Primärprävention die universelle, selektive und indizierte Prävention vor Erstmanifestation einer Erkrankung unterscheidet. Es handelt sich hierbei um präventive Strategien für die Gesamtbevölkerung (universelle), Risikopersonen ohne Symptomatik (selektive) und Personen mit Symptomatik ohne Erreichen der Diagnosekriterien (indizierte). In der Psychiatrie sind in den letzten beiden Jahrzehnten vor allem Ansätze für die indizierte Prävention psychotischer Erkrankungen entstanden.

Ausgehend vom Begriff der Psychose, wie er z. B. in der ICD-9 verwendet wurde, umfasst die Prävention psychotischer Störungen auch die der affektiven Psychosen und damit auch die bipolaren Störungen. Bei näherer Betrachtung wird jedoch klar, dass bei den bisher bestehenden Projekten und Forschungsvorhaben vor allem die Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis im Fokus standen. So erfassen die bisher entwickelten und validierten Instrumente zur Identifikation von (Hoch-)Risikogruppen subklinische psychotische Symptome (SIPS/SOPS, [16]) und sog. Basisstörungen schizophrener Erkrankungen (SPI-A, [23]). Ebenso zielen die unterschiedlichen Ansätze für einen niederschwelligen Zugang zur psychiatrischen Versorgung vor allem auf Erkrankte mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis. Psychotische Symptome stehen jedoch bei der Mehrzahl der bipolar Erkrankten nicht im Vordergrund. Somit können die bestehenden Ansätze in der Früherkennung von Psychosen nur einen Teil der Personen mit Risikostatus oder Erstmanifestation einer bipolaren Störung erreichen. Da die bipolaren Störungen jedoch wie die Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis schwere rezidivierende, im Verlauf oftmals nur partiell remittierende, psychiatrische Erkrankungen sind und oft eine lange Latenz zwischen ersten Symptomen und Diagnosestellung und damit adäquater Behandlung vorliegt [11, 19, 22], ist die Ausweitung der präventiven Strategien auf diese Personengruppe sehr wichtig. Ziel ist es hierbei, weitreichende negative Konsequenzen wie häufige und langfristige Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung, schlechtes Ansprechen auf Therapie, lange stationäre Aufenthalte etc. für den Betroffenen als auch für das Versorgungssystem zu vermeiden.

Welche Erkenntnisse und Errungenschaften aus der Prävention von Psychosen lassen sich auf die Prävention bipolarer Störungen übertragen, und welche Aspekte der Erkrankungen machen ein gesondertes Vorgehen nötig?

Gemeinsame Aspekte bei der Prävention von Psychosen und bipolaren Störungen

Bei der Prävention schwerer psychiatrischer Erkrankungen sind die möglichst frühzeitige Diagnosestellung und adäquate Therapie im Sinne einer Vermeidung oder zumindest Verringerung von Krankheitsfolgen entscheidend. Sowohl bei den Schizophrenien als auch bei den bipolaren Störungen zielt dies auf eine Vermeidung von chronifizierten Erkrankungsverläufen mit Einschränkungen des Funktionsniveaus, schlechterem Ansprechen auf Therapien und Entwicklung von somatischen und psychiatrischen Komorbiditäten. Bei Letzterem spielen die substanzassoziierten Erkrankungen eine wesentliche Rolle (s. auch [1]). Dafür ist eine verbesserte Aufklärung der Bevölkerung zusammen mit Anti-Stigmaarbeit notwendig, um das Wissen und die Akzeptanz psychiatrischer Erkrankungen zu erhöhen, damit Betroffene frühzeitig Hilfe in Anspruch nehmen. Da sich erste Symptome vor allem im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter manifestieren [15, 19], ist die Ausrichtung der Maßnahmen auf diese Zielgruppe entscheidend. So sollten vor allem die neuen Medien genutzt und Personen aus dem Umfeld der Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenen integriert werden. Konkreter gesprochen ist die Schulung von Lehrern, Schulpsychologen, Sozialarbeitern, Mitarbeitern von Jugendämtern, Mitarbeitern von Kontakt- und Beratungsstellen sowie Haus- und Kinderärzten zielführend. Eine enge Kooperation mit der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist unverzichtbar, um eine umfassende und adäquate Diagnostik und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten. Hier ist die Nutzung bereits bestehender Netzwerke und Projekte für die Prävention von Psychosen oder aber ein Aufbau nach deren Vorbild sinnvoll. Auch ein niederschwelliger, alternativer Zugang zu professioneller Hilfe, idealerweise mit der Möglichkeit der anonymen Kontaktherstellung ist, wie am Beispiel der vorhandenen Früherkennungszentren (s.  beispielsweise [13]) zu erkennen, ein wichtiger Teilaspekt. Dabei sollte eine zu enge, selektive Fokussierung der Angebote auf ausschließlich psychotische oder affektive Störungen vermieden werden, da in den Frühphasen der Erkrankungen eine weitgehende Überlappung der Symptome besteht [8] und eine sehr frühe Differenzierung nach dem aktuellen Kenntnisstand nur fraglich möglich ist. Zum Teil gibt es sogar Modelle für ein gemeinsames Risikostadium mit erst späterer Ausdifferenzierung [17], sodass erst in der Verlaufsbeobachtung eindeutige Zuordnungen zu den Erkrankungen Schizophrenie und psychotische Episoden, schizoaffektive Psychosen und bipolare Störungen sinnvoll sind.

Unterschiede bei Psychosen und bipolaren Störungen

Die eigentliche Kernsymptomatik bipolarer Störungen bilden die affektiven Symptome gekoppelt mit den Veränderungen des Antriebs und der Aktivität (s. auch DSM-V, http://www.dsm5.org). Wie bereits zuvor genannt, sind psychotische Symptome nicht obligat, genauso wie bei Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis affektive Symptomatik zwar ausgesprochen häufig und auch im Rahmen von Frühsymptomatik auftritt, aber nicht Voraussetzung für die Diagnose ist. So können bereits bestehende Definitionen affektiver oder affektiv assoziierter Prodromalsymptome aus den Früherkennungsinstrumenten für Psychosen mit verwendet werden.

Es braucht jedoch Instrumente zur Erfassung aller manifesten affektiven und der noch unterhalb der diagnostischen Schwelle angesiedelten Symptome.

Dies ist bei der Entwicklung der Bipolar Prodrome Symptom Scale-Prospective (BPSS-P, [7]) erfolgt: Hier werden subklinische depressive und manische Symptome erfasst sowie Schweregrad, Frequenz und Dauer abgebildet. Zusätzlich erfolgt auch die Berücksichtigung eines genetischen Risikos, kombiniert mit Funktionseinschränkung nach dem Vorbild der Skala für Prodromalsymptome der Psychosen (SOPS). Jedoch ist davon auszugehen, dass ähnlich den für schizophrene Erkrankungen beschriebenen Basisstörungen, abgebildet in dem Schizophrenia Proness Instrument (SPI-A), auch bei den bipolaren Erkrankungen weitere Merkmale und Risikofaktoren Beachtung finden sollten (Abb. 1). So ergeben sich aus den retrospektiven Daten bipolarer Patienten [6, 8, 10, 15] und prospektiven Daten bei Risikogruppen wie Kinder bipolar Erkrankter [9, 18] zusätzliche klinische Merkmale und Risikofaktoren wie Veränderungen des Schlafes und des zirkadianen Rhythmus, Ängste, Verhaltensauffälligkeiten in der Kindheit und Jugend, Lebensereignisse, Vorliegen eines ADHS, erhöhte Kreativität, Funktionseinschränkungen und periodischer Substanzkonsum. Dies führt zu einem multifaktoriellen Risikoprofil, bei dem neben klinischer Symptomatik und genetischer Disposition auch biologische Marker Eingang finden [14].

Abb. 1
figure 1

Risikokonstellation für die Entwicklung bipolarer Störungen. (Adaptiert nach [5, 14, 25], mit freundl. Genehmigung von Elsevier)

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Ein weiterer wesentlicher Unterschied zu den Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis ist der regelhaft phasenhafte Verlauf der bipolaren Störungen mit zumindest in den frühen Phasen der Erkrankung symptomfreien Intervallen. Residuale oder persistierende Symptomatik ist deutlich seltener als bei den Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, zumindest in den ersten Erkrankungsjahren. Infolgedessen und unter Berücksichtigung der Symptomatik differieren auch Ausprägung und Art der Funktionsniveaueinschränkungen. So ist anzunehmen, dass die unterschiedlichen psychosozialen Funktionsbereiche wie soziale Interaktion, berufliche Leistungsfähigkeit etc. unterschiedlich stark betroffen sind und Funktionseinbußen einem eher dynamischen Muster folgen.

Diese dargestellten Unterschiede stellen Limitationen für ein gemeinsames Prodromalkonzept der Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis und der bipolaren Störungen dar. Schon die Definition der Erstmanifestation der Erkrankung ist bei den bipolaren Störungen durch die unterschiedlichen affektiven Phasen nicht eindeutig. So ergeben sich beim Vergleich der Klassifikationssysteme DSM-V und ICD-10 unterschiedliche Definitionen für die Manifestation der bipolaren Störungen [24]. In der im deutschen Versorgungssystem verwendeten ICD-10 ist die Diagnose bei fehlender depressiver Episode erst mit Vorliegen einer zweiten (hypo)manen Episode gestattet, in der DSM-V-Klassifikation, die in Forschungsprojekten und somit auch in den meisten Früherkennungszentren der diagnostischen Zuordnung zugrunde liegt, reicht für die Diagnose bereits eine einzelne (hypo)mane Episode. Die Mehrzahl bipolarer Patienten erlebt jedoch vor der ersten (hypo)manen Episode bereits eine oder mehrere depressive Episoden [2, 4, 26], sodass im Unterschied zur Schizophrenie von verschiedenen Risikophasen ausgegangen werden sollte, mindestens von einer prämanischen und einer prädepressiven.

Strategien der Frühintervention

Die Behandlung von Personen in Risikostadien muss nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Die im Folgenden diskutierten Behandlungsoptionen bewegen sich teilweise außerhalb des Zulassungsbereiches („off-label“), sodass unter Umständen keine ausreichende Evidenz vorliegt. Somit ist die sorgfältige und umfassende Aufklärung des Patienten im Rahmen der individuellen Therapieentscheidung essenziell.

Grundsätzlich sollten 2 Zielsetzungen in der Therapie unterschieden werden:

  • zum einen die symptomorientierte Therapie, die auf die Linderung aktuell bestehender Symptomatik abzielt, und

  • zum andern die präventive Therapie, die auf die Verhinderung der Konversion ausgerichtet ist.

Bei der symptomorientierten Therapie besteht die Frage, ob Betroffene, obwohl sie aktuell die Kriterien einer manifesten Erkrankung nicht erfüllen, aufgrund ihres Risikostatus eine entsprechende Therapie erhalten sollten. Dies wäre z. B. der Fall bei Risikopersonen mit noch unterhalb der diagnostischen Schwelle angesiedelten affektiven Symptomen und genetischem Risiko oder Personen, die anamnestisch die Kriterien einer psychischen Erkrankung erfüllen, jedoch aktuell remittiert sind. Aber auch bei Patienten mit eindeutiger Indikation für eine symptomorientierte Therapie, weil sie die Kriterien einer anderen manifesten Erkrankung aktuell erfüllen und symptomatisch sind, wie z. B. im Rahmen einer aktuellen depressiven Episode oder Angststörung, gilt es abzuwägen, ob die Maßnahmen einen positiven oder negativen Einfluss auf eine mögliche Konversion haben könnten. So ist der monotherapeutische Einsatz von Antidepressiva bei bipolaren Störungen umstritten (s. S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie bipolarer Störungen 2012, http://www.leitlinie-bipolar.de), bei Personen mit unipolarer Depression, Angst- oder Zwangserkrankungen jedoch Mittel der Wahl (s. hier entsprechende Leitlinien, beispielsweise S3/NVL-Leitlinie Unipolare Depression, http://www.depression.versorgungsleitlinien.de). Daten zum Einsatz von Antidepressiva bei Personen mit (Hoch-)Risikoprofil für eine bipolare Störung, die aufgrund einer anderen psychiatrischen Erkrankung Antidepressiva erhalten, fehlen bisher. Der Einsatz eines Stimmungsstabilisierers bei solchen Patienten hingegen bedarf bisher einer speziellen Indikation, wie z. B. eines erhöhten Suizidrisikos oder der Phasenprophylaxe bei unipolar depressiven Episoden für Lithium oder der augmentativen Strategie für Quetiapin. Ein Einsatz als präventive Strategie aufgrund einer Risikokonstellation für bipolare Störungen sollte also genauso wie der Einsatz eines Antipsychotikums bei Hochrisikopatienten für Psychosen durch eine solide Datenlage in entsprechenden Studien untermauert sein, um den Einsatz unter Berücksichtigung des nicht unerheblichen Nebenwirkungsrisikoprofils dieser Substanzen zu rechtfertigen. Konsens sind die Bestrebungen, Therapieformen für Personen mit (Hoch-)Risikokonstellationen zu implementieren, die sowohl bei der bestehenden Symptomatik als auch bei bipolaren Störungen nachweislich wirksam und zugelassen sind. Dies trifft vor allem für die kognitive Verhaltenstherapie und bei Betroffenen im Kindes- und Jugendalter für die familienfokussierte Psychotherapie zu. Im Rahmen klinischer Studien wird eine präventive Wirksamkeit dieser Therapieformen, teilweise durch bipolar spezifische Elemente ergänzt, untersucht (für ein Review s. [21]). Als Basis für alle Personen mit (Hoch-)Risikoprofil für die Entwicklung einer bipolaren Störung ist der Einsatz von allgemeinen und spezifischen präventiven Maßnahmen, bei denen von einem generellen Nutzen ohne nennenswerte Nebenwirkungen auszugehen ist, sinnvoll. Hierunter fallen Angebote wie Schlafhygiene, Achtsamkeitstraining, Psychoedukation und Beratung bezüglich eines Substanzgebrauchs. Allerdings müssen hier Kosten-Nutzen-Aspekte bedacht werden.

Unabhängig von der gewählten Therapiestrategie ist die engmaschige Überprüfung von Symptomatik, Therapieerfolg und evtl. Nebenwirkungen dringend erforderlich.

Zusammengefasst werden die Abwägungen bezüglich Therapieoptionen bei Personen mit Risikostatus für die Entwicklung einer bipolaren Störung unter Berücksichtigung des Schweregrades der Symptomatik und der psychosozialen Einschränkung wie in bisher publizierten Staging-Modellen [3, 12] sowie der Art der Symptomatik und des Vorhandenseins manifester und Lebenszeitdiagnosen in dem in Abb. 2 vorgestellten Kategorienmodell.

Abb. 2
figure 2

Klinisches Kategorienmodell mit Behandlungsoptionen für Personen mit (Hoch-)Risikoprofil für die Entwicklung bipolarer Störungen. Stimmungsstabilisierer: Lithium und Quetiapin (mit Zulassung für MDE). MDE „major depressive episode“, MBSR „mindfulness-based stress reduction“, SSRI „selective serotonin reuptake inhibitor“

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Resümee

Die Prävention bipolarer Störungen hat trotz umfangreicher Forschungsarbeit der letzten ca. 5 Jahre noch wenig Eingang in die aktuelle Versorgung gefunden. Die Erweiterung bereits bestehender Früherkennungsinitiativen für Psychosen auf affektive Störungen, wie bereits an einigen Standorten in Deutschland und in spezialisierten Einrichtungen anderer Länder (wie beispielsweise in Australien) geschehen, sollte vorangetrieben werden, um Kompetenzen und Ressourcen zu bündeln. Die Arbeit an der Weiterentwicklung, Validierung und Implementierung von Instrumenten zur Identifikation von Personen mit Risikokonstellationen für die Entwicklung bipolarer Störungen sollte forschungsgruppenübergreifend nach einem gemeinsamen Standard erfolgen. Um Synergien zu nutzen, sind Forschungsnetzwerke wichtig, wie beispielsweise das Network for Early Recognition and Intervention in Bipolar Disorders (NERIBID, [20]), genauso wie die enge Kooperation zwischen Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie.

Um valide Daten über die Wirksamkeit präventiver Strategien zu erlangen, sind langfristig angelegte prospektive Untersuchungen an möglichst großen Stichproben nötig. Auch dies setzt die Definition gemeinsamer Standards, sehr gute Kooperationen und letztlich auch finanzielle Ressourcen voraus.

Fazit für die Praxis

  • Bipolare Störungen sind schwere, rezidivierende, im Verlauf oftmals nur partiell remittierende, psychiatrische Erkrankungen, deren Früherkennung und adäquate Therapie für eine Verringerung negativer Krankheitsfolgen nach heutigem Wissenstand wesentlich sind.

  • Das Erstmanifestationsalter und die Art der Symptomatik von (Hoch-)Risikogruppen für Psychosen und bipolare Störungen überschneiden sich teilweise, daher sind gemeinsame Früherkennungsinitiativen anzustreben.

  • Instrumente zur Identifikation von (Hoch-)Risikogruppen umfassen neben mit noch unterhalb der diagnostischen Schwelle angesiedelter und manifester Symptomatik auch biologische Marker und klinische Merkmale.

  • Therapiestrategien im Rahmen einer Frühintervention sind notwendig, da bei der Mehrzahl der Personen vor der Erstmanifestation einer bipolaren Störung bereits andere manifeste psychiatrische Erkrankungen vorliegen. Allerdings ist der Einfluss einzelner Interventionen auf die Konversionsrate bisher nicht untersucht. Daher sollten Therapiestrategien mit belegter Wirksamkeit und guter Verträglichkeit bei manifesten bipolaren Störungen, die zudem die Indikation für die anderen ggf. vorliegenden manifesten Erkrankungen besitzen, präferiert werden.