„Fatigue“ bei Multipler Sklerose

Entwicklung und Validierung des „Würzburger Erschöpfungsinventars bei MS“

Fatigue and multiple sclerosis

Development and validation of a new German assessment scale (WEIMuS)

Zusammenfassung

Hintergrund

Die erhöhte Erschöpfbarkeit („Fatigue“) ist ein häufiges Symptom der Multiplen Sklerose (MS). Trotz vielfältiger Fatigue-Skalen existiert bisher kein allgemein gültiges Messinstrument, das an einer ausreichend großen Patientenzahl validiert wurde. In der vorliegenden Studie wurde aus den bisher verfügbaren Skalen eine neue Fatigue-Skala konstruiert und deren psychometrische Eigenschaften an einer repräsentativen Stichprobe von MS-Patienten untersucht.

Patienten und Methodik

Das Fatigue-Syndrom wurde bei 158 MS-Patienten mit 4 weit verbreiteten Skalen (Fatigue Severity Scale [FSS], Modified Fatigue Impact Scale [MFIS], MS-spezifische FSS [MFSS] und eine visuelle Analogskala) vergleichend erfasst. Daraus wurde eine neue Skala mit 17 Fragen und einer numerischen Bewertung von „0“ bis „4“ konstruiert (WEIMuS, Würzburger Erschöpfungsinventar bei MS). Dieser Fragebogen wurde an einer Untergruppe von 67 MS-Patienten und einer Kontrollgruppe von 68 Patienten validiert.

Ergebnisse

Die MFIS und die FSS, nicht aber die MFSS, zeigten eine hohe interne Konsistenz und Reliabilität. Die neu konstruierte WEIMuS-Skala zeigte eine vergleichbare Reliabilität und war darüber hinaus gut reproduzierbar und mit weniger Fragen ökonomischer auszuwerten als die bisherigen Fragebogen. In der Validierungsstudie konnten zwei getrennte Faktoren extrahiert werden, die sich der „kognitiven“ und der „körperlichen Fatigue“ zuordnen ließen.

Schlussfolgerung

Die neue, zweidimensionale WEIMuS-Skala zeigt sehr gute psychometrische Eigenschaften und eignet sich damit besonders zur Erfassung der MS-assoziierten Fatigue. Die Faktorenanalyse deutet darauf hin, dass MS-Patienten unter verschiedenen Arten der „Fatigue“ leiden und sich dieses Syndrom von „normaler Müdigkeit“ unterscheidet.

Summary

Background

Fatigue is one of the most common, yet poorly defined, disabling symptoms in patients with multiple sclerosis (MS). Several fatigue scales have been developed, but rigorous psychometric methods have not always been applied and validation was mainly based on small numbers of patients. We therefore assembled a new fatigue scale from a set of widely used scales and assessed its psychometric properties in a large sample of MS patients.

Patients and methods

Fatigue was assessed in 158 MS patients by four published quantitative scales: the Fatigue Severity Scale (FSS), Modified Fatigue Impact Scale (MFIS), MS-specific Fatigue Severity Scale (MFSS), and Visual Analogue Scale. From these a new fatigue scale, the Würzburg Fatigue Inventory for Multiple Sclerosis (WEIMuS), was assembled. It contains 17 items with values from 0 to 4. The WEIMuS scale was validated in a subgroup of 67 patients and a control group of 68 patients.

Results

The MFIS and FSS but not the MFSS showed high internal consistency and split-half reliability. After applying factor analysis within the scales, fairly reliable and valid items originally found in the MFIS and FSS were selected to construct the final 17-item WEIMuS scale, which showed a high degree of reliability. In the validation study, varimax rotated factor analysis extracted two main factors corresponding to both cognitive and physical fatigue.

Conclusion

The new, two-dimensional WEIMuS showed good psychometric properties, is easy to use, and may therefore be a useful tool for the assessment of MS-associated fatigue. Multiple sclerosis patients suffer from different types of fatigue which could be attributed to cognitive and physical fatigue. Thus, MS-associated fatigue is different from common tiredness.

Die erhöhte Erschöpfbarkeit („Fatigue“) findet sich bei bis zu 90% der Patienten mit Multipler Sklerose (MS) und gehört damit zu den häufigsten behindernden Symptomen dieser Erkrankung [3, 6]; nicht selten führt das Fatigue-Syndrom zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität und ist die Ursache für frühzeitige Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit. Die charakteristischen Beschwerden unterscheiden sich deutlich von normaler Müdigkeit: Die Patienten geben eine zunehmende Schwäche und Mattigkeit an, die belastungsabhängig oder im Tagesverlauf stärker wird, beklagen einen Antriebs- und Energiemangel und berichten über ein dauerhaft vorhandenes Müdigkeitsgefühl, das sich sowohl auf die geistige als auch auf die körperliche Leistungsfähigkeit auswirken kann [3]. Häufig verstärkt sich die Symptomatik bei Erwärmung des Körpers („Uhthoff-Phänomen“).

In Ermangelung eines objektiven Tests zur Erfassung des Fatigue-Syndroms ist man auf subjektive Kriterien wie standardisierte Fragebögen angewiesen [15]. Von diesen gehört die „Fatigue Severity Scale“ (FSS) zu den am häufigsten verwendeten Messinstrumenten, obwohl sie ursprünglich nur an einer kleinen Stichprobe von 25 MS-Patienten, 29 Patienten mit Lupus erythematodes und 20 gesunden Kontrollpersonen überprüft wurde [12] und vermutlich deshalb unterschiedliche Grenz- und Normalwerte hierfür angenommen werden [1, 8, 11, 16]. Darüber hinaus findet eine Reihe anderer Skalen wie die „MS-spezifische FSS“ (MFSS), die „Modified Fatigue Impact Scale“ (MFIS) oder eine visuelle Analogskala (VAS) Verwendung [4, 6, 17]. Keine dieser Skalen ist allerdings für den deutschsprachigen Raum validiert. Kürzlich konnten wir zeigen, dass sowohl die FSS als auch die MFIS gut geeignet sind, zwischen MS-Patienten mit und ohne Fatigue-Syndrom zu unterscheiden und dass beide Skalen miteinander korreliert waren [6]. Allerdings betrug der Korrelationskoeffizient nur 0,56, was bedeutet, dass beide Skalen mit einer gemeinsamen Varianzaufklärung von nur 31% unterschiedliche Aspekte der „Fatigue“ messen und für die praktische Anwendung eine einzelne Skala nicht ausreichend sein dürfte.

Das Ziel dieser Arbeit war es daher, aus den verbreiteten Fatigue-Skalen (FSS, MFSS, MFIS und VAS) eine einfach anwendbare und doch alle Aspekte umfassende Skala nach psychometrischen Methoden zu konstruieren und diese in einem zweiten Schritt an einer Gruppe von Patienten mit MS gegenüber einer Kontrollgruppe zu validieren.

Patienten und Methoden

Testanalyse der Fatigue-Skalen und Konstruktion der neuen Skala WEIMuS

In die Vergleichsstudie [6] wurden alle Patienten einbezogen, die zwischen Februar und September 2000 die MS-Ambulanz der Neurologischen Universitätsklinik Würzburg aufgesucht hatten. Die standardisierten Fragebögen beinhalteten FSS, MFSS, MFIS und VAS sowie einen ausführlichen Fragebogen zur näheren Charakterisierung der Fatigue [6]. Für diesen Teil der Untersuchung standen die Datensätze von 158 MS-Patienten zur Verfügung. Die demographischen Daten und die MS-Basisdaten dieser Stichprobe sind in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1 Basisdaten der Stichproben zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung

Bei der psychometrischen Analyse erfolgte zunächst eine Plausibilitätskontrolle. Dabei stellten sich bei Überprüfung der Skalensummen alle Fatigue-Skalen als korrekt heraus. Für die Testanalyse wurden dann für alle 3 Skalen (FSS, MFSS und MFIS) jeweils die Itemanalysen (Trennschärfe und Schwierigkeiten), die Iteminterkorrelationen, die faktoriellen Strukturen der einzelnen Tests mit der Hauptkomponentenanalyse mit Varixmax-Rotation und eine generelle Faktorenanalyse über alle Items aller 3 Skalen bestimmt. Die Gesamttestreliabilität wurde durch Interkorrelation zweier gleichwertiger Testhälften mit der Split-half-Reliabilität erfasst, die interne Konsistenz zur Erfassung der Homogenität der Skalen mit Cronbachs α berechnet. Darüber hinaus wurde für jede Einzelaussage (Item) berechnet, wie stark Cronbachs α des Gesamttests fällt (oder steigt), wenn dieses Item aus dem Test eliminiert wird. Zur Analyse der Binnenvalidität der Verfahren und der diskriminanten Validität erfolgten Interkorrelationen zwischen den Skalen, Iteminterkorrelationen zwischen den Tests und eine generelle Faktorenanalyse über alle Items der 3 Skalen hinweg (Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation). Daneben wurden die Faktorenwerte berechnet, die interne Konsistenz bei Kombination aller 3 Fatigue-Verfahren bestimmt und spezifische Items aller 3 Skalen gruppiert [2].

Da es bislang kein gültiges Außenkriterium des Konstrukts „Fatigue“ gibt, musste die Konstruktion eines neuen Fatigue-Fragebogens aufgrund der Kennwerte der Items und inhaltlicher Überlegungen erfolgen. Zusätzlich musste der Möglichkeit Raum gelassen werden, das Fatigue-Syndrom mehrdimensional darzustellen, gleichzeitig war aber darauf zu achten, möglichst wenige Faktoren zu extrahieren, da sonst die Skalensummen zu gering werden. Als sinnvoll wurden ein oder zwei unabhängige (orthogonale) Faktoren erachtet. Aufgrund unterschiedlicher Antwortmöglichkeiten der 3 Skalen mussten die Items einander angeglichen werden. Hierzu wurde das Antwortmuster der MFIS gewählt, da es einen konkreten Zeitraum abfragt. Items der FSS wurden diesem Antwortmuster angeglichen. Ein Zeitraum von 14 Tagen wurde gewählt, da es sich bei dem Fatigue-Syndrom um ein fluktuierendes Merkmal handelt und ein solcher kurzer Zeitraum in der Abfrage vom Probanden sicherer beurteilt werden kann.

WEIMuS — Validierungsstudie

Der neu konstruierte Fragebogen WEIMuS wurde an der ursprünglichen Stichprobe validiert. Alle 158 Patienten, die an der Erstuntersuchung teilgenommen hatten, wurden angeschrieben und gebeten, die Fragebogen (WEIMuS, FSS, MFSS, MFIS, VAS und eine standardisierte Erhebung zur Charakteristik der Fatigue) nochmals auszufüllen; 67 Patienten sandten die Fragebogen zurück (42%). Die Basisdaten zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung sind ebenfalls in Tabelle 1 dargestellt und unterscheiden sich nicht von denen der ursprünglichen Stichprobe oder der Patienten, die nicht geantwortet hatten. Der mittlere Zeitraum (± Standardabweichung) nach der ersten Erhebung betrug 3,5±0,2 Jahre. Außerdem wurde die WEIMuS-Skala an einer Kontrollgruppe von 68 Patienten mit operativ oder konservativ behandelten zervikalen oder lumbalen Bandscheibenvorfällen validiert, die zu einer stationären Rehabilitationsbehandlung aufgenommen worden waren und keine anderen schwerwiegenden Erkrankungen mit erhöhter Tagesmüdigkeit aufwiesen, keine sedierende Medikation zum Untersuchungszeitraum eingenommen hatten oder an schwerwiegenden kognitiven Einschränkungen litten. Von diesen 68 Patienten waren 43% Frauen, das mittlere Alter betrug 43,5±9,9 Jahre. Die Depressivität wurde bei beiden Gruppen mit der „Allgemeinen Depressionsskala“ (ADS) [7] erfasst. Diese Skala zeichnet sich im Gegensatz zum Beck-Depressionsinventar (BDI) durch eine höhere Ökonomie und eine bessere psychometrische Qualität aus und wird weniger stark durch somatische Beschwerden beeinflusst [13].

Sowohl die MS-Patienten als auch die Patienten der Kontrollgruppe gaben nach ausführlicher Aufklärung ihr schriftliches Einverständnis zur Auswertung der Daten.

Statistik

Unterschiede zwischen den Gruppen wurden mit dem 2-seitigen t-Test für die Mittelwertgleichheit bzw. dem χ2-Test bestimmt. Zur Berechnung der Korrelationen zwischen den Skalenwerten kam der Pearson-Korrelationskoeffizient zum Einsatz. Die Reliabilität und die interne Konsistenz wurden mit Cronbachs α und der Split-half-Reliabilität bestimmt. Die generelle Faktorenanalyse aller Items der ursprünglichen Fatigue-Skalen wurde mit der Hauptkomponentenanalyse mit Varimax-Rotation durchgeführt, zur konfirmatorischen und explorativen Faktorenanalyse wurde eine Varimax-rotierte Ladungsmatrix erstellt [2]. Die statistischen Analysen wurden mit SPSS durchgeführt, als signifikant wurden p-Werte <0,05 betrachtet.

Ergebnisse

Testanalysen der Fatigue-Skalen und Binnenvalidität

MFIS und FSS wiesen hohe interne Konsistenzen (Cronbachs α =0,945 und 0,927) und gute Split-half-Reliabilitäten (Guttmann-Koeffizient = 0,959 und 0,895) auf, wohingegen diese Parameter bei der MFSS (Cronbachs α =0,662, Guttmann-Koeffizient =0,568) deutlich geringer ausfielen. Die Faktorenanalyse ergab bei jeder Skala unterschiedliche Faktoren, die sich inhaltlich wie folgt definieren lassen:

FSS::

„körperliches Befinden“ (Varianzaufklärung 63%)

MFIS::

„Konzentration und mentale Aktivität“ (Varianzaufklärung 48%), „körperliche Aktivität“ (12%) und „körperliches Befinden“ (5%)

MFSS::

„Temperaturabhängigkeit“ (Varianzaufklärung 38%) und „Stress- und Stimmungsabhängigkeit“ (21%)

Bei der Faktorenanalyse über alle 3 Fatigue-Skalen hinweg zeigte sich folgende Struktur:

Faktor 1::

„Konzentration und mentale Aktivität“ (Varianzaufklärung 38%)

Faktor 2::

„körperliche Erschöpfung“ (Varianzaufklärung 12%)

Faktor 3::

„körperliche Aktivität“ (6%)

Die MFSS leistete dabei nur einen geringen Beitrag zur Varianzaufklärung, weswegen deren Items bei der späteren Konstruktion nicht mehr berücksichtigt wurden. Eine Analyse der Testwertergebnisse in Abhängigkeit von verschiedenen Altersklassen ergab für keine der Skalen signifikante Unterschiede. Bei Analyse der Interkorrelation der 3 Verfahren mit der VAS stellte sich heraus, dass diese keinen Beitrag zu einer weiteren Varianzaufklärung brachte. Die Elimination der VAS erhöhte die interne Konsistenz sogar erheblich von Cronbachs α =0,70 auf 0,93, so dass die VAS als Item einer neuen Fatigue-Skala nicht geeignet erschien.

Konstruktion des WEIMuS

Ausgewählt wurden die Items der MFIS und der FSS, die eine hohe Trennschärfe, eine hohe Ladung auf einem Faktor und eine mittlere Schwierigkeit aufwiesen. Durch die Homogenisierung der Skala war es gelungen, die durch die Skalenverkürzung zu befürchtenden Reliabilitätsverluste zu kompensieren. Die Zusammenfassung der Skalen auf der Grundlage der vorliegenden Daten erbrachte sehr gute Reliabilitätskoeffizienten (Cronbachs α =0,922, Guttmann-split-half =0,946). Aufgrund der Vereinheitlichung der Instruktion und Antwortmöglichkeiten war in der neuen Skala eine noch höhere Reliabilität als in den Ausgangsskalen zu erwarten. Aus diesen 17 Items wurde nun ein allgemeiner Fatigue-Fragebogen (Würzburger Erschöpfungsinventar für Multiple Sklerose, WEIMuS) konstruiert, der einheitlich mit „0“ bis „4“ skaliert ist, wobei höhere Skalenwerte ein höheres Maß an Erschöpfbarkeit bezeichnen. Entsprechend der eingangs aufgeführten Instruktion erfolgte eine syntaktische, jedoch keine semantische Umformulierung. Für die endgültige Formatierung erfolgte die Sortierung nach dem Zufallsprinzip (Tabelle 2).

Tabelle 2 Testanalytisch gewonnene Fragen der MFIS und FSS zur Konstruktion des neuen Fragebogens

WEIMuS — Validierungsstudie

Überprüfung der Faktorenstruktur

Die empirische Testkonstruktion führte aufgrund der explorativen Faktorenanalyse zu einem zweidimensionalen Erhebungsinstrument. Die Follow-up-Daten von 67 Patienten bestätigten die oben gewonnene Faktorenstruktur („kognitiv“ vs. „körperlich“). Allerdings war im Vergleich zur ersten Untersuchung deren Güte eingeschränkt, was auf die mangelnde faktorielle Reinheit einzelner Items, also deren korrelierten Messfehler zurückgeführt werden kann. Aus diesem Grund wurde eine explorative Faktorenanalyse durchgeführt, die eindeutig zwei Faktoren ergab (Abb. 1a). Diese konnten 71,7% der Gesamtvarianz (Faktor 1 „kognitiv“ 56,2% und Faktor 2 „körperlich“ 15,2%) aufklären, so dass die Faktoren nicht vollkommen voneinander unabhängig, aber deutlich unterscheidbar sind.

Abb. 1
figure1

Streuungsdiagramm der WEIMuS-Fragen im Varimax-rotierten Faktorraum bei a MS-Patienten (n=67) und b in der Kontrollgruppe (n=68) mit operativ oder konservativ behandelten Bandscheibenvorfällen. Nähere Erläuterungen im Text

Interne Konsistenz

Zur Reliabilitätsbestimmung der beiden WEIMuS-Skalen und des Gesamtwerts wurde eine Analyse ihrer internen Konsistenzen vorgenommen, die für die erste und zweite WEIMuS-Skala bzw. die Gesamtskala standardisierte Reliabilitätskoeffizienten von Cronbachs α zwischen 0,94 und 0,95 ergab, was als sehr gut anzusehen ist. Skalenmittel und Varianz veränderten sich bei Ausschluss eines Items nur unwesentlich (Mittelwert zwischen 31,8 und 33,3, Varianz zwischen 179 und 187, korrigierte Item-Gesamt-Korrelationen zwischen 0,5 und 0,8). Dies spricht für die Skalenkonstruktion. Die Analyse der internen Konsistenzen der Teilskalen und der Gesamtskala belegt, dass die Items durchaus additiv zu den faktorenanalytisch ermittelten Skalen und einem Gesamttestwert zusammengefasst werden können. Letzteres ist insbesondere möglich, da die Faktoren nicht orthogonal aufeinander stehen, d. h. nicht völlig unabhängig voneinander sind.

Konvergente und diskriminante Validität der WEIMuS-Skalen

Tabelle 3 zeigt die Korrelationen der WEIMuS-Skalen untereinander sowie deren Korrelation zu den übrigen Fatigue-Skalen (konvergente Validität) und zur Depressivitätsskala (diskriminante Validität). Die WEIMuS-Skalen korrelieren untereinander höchstsignifikant, ihnen kommt ca. 36% gemeinsame Varianz zu. Sowohl die Werte der Einzelskalen als auch die der Gesamtskala sind zwar signifikant, aber in deutlich geringerem Ausmaß mit der Depressivitätsskala korreliert (gemeinsame Varianz zwischen 24 und 33%). Entsprechend der ursprünglichen Skalenkonstruktion besteht zu den Fatigue-Skalen FSS und MFIS eine eindeutige konvergente Validität, jedoch keine signifikante Korrelation zur MFSS.

Tabelle 3 Konvergente und diskriminante Validität der WEIMuS-Skala

Retestreliabilität

Zur Bestimmung der Retestreliabilität wurde auf die Daten der Reliabilitätsstudie zurückgegriffen, da die übernommenen Items aus der MFIS und FSS zwar leicht umformuliert, doch nicht inhaltlich verändert wurden. Die WEIMuS-Skalen erreichten eine Retestreliabilität von mindestens 0,7, was einer gemeinsamen Varianz von 49% entspricht. Von den ursprünglichen Skalen wies nur die MFIS einen ebenso hohen Koeffizienten auf, die übrigen Skalen erreichten mit Koeffizienten von 0,52 und 0,62 eine wesentlich niedrigere Retestreliabilität (Tabelle 4).

Tabelle 4 Retestreliabilität der WEIMuS und ursprünglichen Fatigue-Skalen

Vergleich der WEIMuS-Skala zwischen MS- und Kontrollpatienten

Zunächst wurde die ursprüngliche Faktorenstruktur an den Daten der Kontrollgruppe geprüft. Die Ladungsmatrix war hier wesentlich unreiner als bei den MS-Patienten. Nahezu jedes Items korrelierte sekundär und substanziell auf beiden Faktoren, einige Sekundärladungen waren kaum von Primärladungen zu unterscheiden. Damit wich die faktorielle Struktur in beiden Gruppen erheblich voneinander ab. Die Items verliefen nahezu linear von einem Faktor zum anderen, so dass eine Trennung — anders als bei der MS-Gruppe — selbst visuell nicht möglich war (Abb. 1b). Mit einer Faktorenkorrelation von 0,94 und einem Eigenwert des zweiten Faktors von knapp über 1 war nahezu ein „Generalfaktor“ anzunehmen.

Im Gruppenvergleich zeigte sich, dass die Summenwerte aller WEIMuS-Skalen bei MS-Patienten signifikant höher als in der Kontrollgruppe waren. Demgegenüber war die mittlere Depressivität in beiden Patientengruppen vergleichbar (Tabelle 5). Aufgrund der Korrelation zwischen der Fatigue- und der Depressivitätsskala wurde in der Varianzanalyse die Depressionsskala ADS als Kovariate aufgenommen. Dabei zeigte sich, dass die Kovariate ADS etwa 30% der WEIMuS-Varianzen erklären konnte, erwartungsgemäß jedoch nicht zu einer bedeutsamen Reduktion des Gruppenunterschieds führte. Das bedeutet, dass sich die MS-Patienten und die Kontrollgruppe auf der WEIMuS-Skala deutlich unterscheiden, bei beiden jedoch der Faktor Depressivität eine vergleichbar große Rolle spielt.

Tabelle 5 Skalensummenwerte der Validierungsstudie

Diskussion

Trotz der enormen Bedeutung des Fatigue-Syndroms für die MS-Patienten bereitet die Erfassung und Verlaufsbeurteilung im klinischen Alltag erhebliche Schwierigkeiten. Dies ist von Nachteil bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Patienten und von Therapieerfolgen [15]. Quantitative Skalen wie die FSS oder die MFIS werden als zuverlässiger betrachtet als die Befragung im Rahmen der Anamnese [12]. Obwohl eine Vielzahl derartiger Skalen in den letzten Jahren entwickelt wurde [3], sind diese oftmals nicht nach psychometrischen Methoden evaluiert [5, 10], und auch wenn diese Skalen validiert wurden, basieren sie nur auf einer geringen Stichprobengröße [12]. Unseres Wissens existiert darüber hinaus keine Skala, die für den deutschen Sprachraum entwickelt oder validiert wurde, üblicherweise werden Übersetzungen der englischsprachigen Versionen verwendet [4, 17]. In einer neueren Arbeit wurden die psychometrischen Eigenschaften der MFIS in vier europäischen Sprachen (spanisch, italienisch, slowenisch und belgisch), aber nicht in deutsch, evaluiert [9]. Mit Hilfe einer vergleichenden Analyse der meistverbreiteten Skalen konnten wir zeigen, dass die FSS und die MFIS durchaus und in vergleichbarer Weise geeignet sind, zwischen MS-Patienten mit und ohne Fatigue zu unterscheiden [6]. Obwohl beide Skalen miteinander korrelierten, trugen sie mit einem Korrelationskoeffizienten von 0,56 nur zu etwa 30% zur gemeinsamen Varianzaufklärung bei, so dass die Verwendung einer einzigen Skala unzureichend erscheint, um das ganze Spektrum des Syndroms „Fatigue“ zu erfassen. Nachteilig bei der Anwendung mehrerer Skalen ist, dass die Antwortkategorien unterschiedlich sind, und dass kein allgemeingültiges Maß erhoben werden kann.

Die vorbereitenden Analysen zur Konstruktion eines neuen Fatigue-Fragebogens bestätigten die in unserer vorherigen Studie erhobenen Ergebnisse: Die FSS und die MFIS zeigten eine hohe Reliabilität (wie sie übrigens auch im internationalen Vergleich für die MFIS gefunden werden konnte [9]), während diese Parameter bei der MFSS deutlich geringer ausfielen und diese Skala darüber hinaus nur einen geringen Beitrag zur Varianzaufklärung leistete. Bei der Faktorenanalyse konnten bei der MFSS zwei Faktoren („Wärmeempfindlichkeit“ und „Stimmung“) extrahiert werden, die jedoch auch unabhängig von der Fatigue-Symptomatik bei MS-Patienten vorhanden sein können. Zudem wies diese Skala eine unzureichende Retestreliabilität auf. In Übereinstimmung mit unseren vorherigen Befunden, dass die MFSS nicht zuverlässig zwischen MS-Patienten mit und ohne Fatigue-Symptomatik unterscheiden kann [6], erscheint diese Skala daher zur Erfassung der MS-assoziierten Fatigue nicht geeignet und sollte zukünftig nicht mehr verwendet werden. In ähnlicher Weise gilt dies auch für die visuelle Analogskala: auch hier waren diskriminante und psychometrische Eigenschaften gleichermaßen unzureichend.

Im Gegensatz dazu weist der neue, aus den ursprünglichen Skalen FSS und MFIS konstruierte und mit einem einheitlichen Antwortschema versehene Fragebogen WEIMuS sehr gute psychometrische Eigenschaften auf. Die Reliabilität kann als gesichert gelten. Die internen Konsistenzen sowohl der Gesamtskala als auch der Subskalen für kognitive und körperliche Erschöpfung sind außerordentlich gut, ebenso spricht die gute und im Vergleich zu den anderen Skalen deutlich bessere Wiederholungsmessgenauigkeit für die Konstruktion der WEIMuS-Skala. Einschränkend muss angemerkt werden, dass die Retestreliabilität nicht für die WEIMuS-Skala insgesamt, sondern nur für die relevanten Items des WEIMuS- und der ursprünglichen Fragebogen bestimmt werden konnte. Da die Items jedoch nur syntaktisch, aber nicht semantisch umformuliert wurden, kann mit diesem Verfahren dennoch die Retestreliabilität zuverlässig abgeschätzt werden. Die konvergente Validität zu den ursprünglichen Fragebogen FSS und MFIS ist gut. Die — wenn auch nur mäßiggradige — Korrelation zur Depressivitätsskala schränkt die diskriminante Validität zwar ein, so dass auch mit diesem Instrument eine sichere Abgrenzung von „Fatigue“ und „Depressivität“ nicht gelingt. Die kovarianzanalytischen Befunde belegen jedoch, dass die Überlappung zwischen beiden Syndromen in der Praxis nicht sonderlich bedeutsam ist. Insgesamt erfüllt der WEIMuS-Fragebogen bis auf die vorgenannte Einschränkung alle Anforderungen an einen zuverlässigen und nach psychometrischen Methoden konstruierten Fragebogen [2]. Mit lediglich 17 fünfstufig skalierten Items und einer leicht verständlichen Instruktion sind sowohl die Bearbeitung als auch die Auswertung zeitökonomisch. Für die klinische Forschungspraxis dürfte dies von nicht unerheblicher Relevanz sein.

Interessant sind die Ergebnisse zur Faktorenstruktur, sowohl bei den ursprünglichen Skalen als auch bei der generellen Itemanalyse über alle Skalen hinweg und der WEIMuS-Skala insgesamt. Dabei kristallisierten sich zwei Faktoren als bedeutsam heraus, die insgesamt über 70% der Gesamtvarianz aufklären konnten. Aufgrund der Inhalte der Items lassen sich diese Faktoren einwandfrei als „kognitive“ und als „körperliche“ Erschöpfung identifizieren. Damit konnte die Faktorenanalyse die oftmals geäußerte Vermutung erhärten, dass das Fatigue-Syndrom ein mehrdimensionales Konstrukt darstellt und eine kognitive und eine körperliche Komponente besitzt, die gemeinsam, aber auch unabhängig voneinander vorkommen können [4], wie es von den Patienten oftmals berichtet wird [3]. Obwohl die WEIMuS-Skalen faktoriell etwas unrein sind, d. h. einige Aussagen beide Aspekte der Fatigue beschreiben, wird dadurch die Unterscheidbarkeit der Faktoren „kognitiv“ und „körperlich“ nicht beeinträchtigt. Von den ursprünglichen Skalen weist nur die MFIS eine der WEIMuS-Skala vergleichbare Faktorenstruktur auf, wenngleich bei der MFIS ursprünglich 3 Dimensionen (physisch, kognitiv und psychosozial) beschrieben wurden [14]. Allerdings war die interne Konsistenz der so genannten „psychosozialen“ Subskala auch in der multinationalen Evaluation mit 0,65 unzureichend [9], so dass sinnvollerweise nur 2 Dimensionen abgegrenzt werden sollten. Demgegenüber konnte bei der FSS sowohl faktoranalytisch als auch inhaltlich nur ein einziger Faktor nachgewiesen werden, der der körperlichen Erschöpfbarkeit entspricht. Trotz ansonsten ausreichender psychometrischer Eigenschaften erscheint aus diesem Grund die Verwendung der FSS als alleiniges Instrument zur Erfassung der erhöhten Erschöpfbarkeit unzureichend. Im Vergleich zur MFIS zeichnet sich die neu entwickelte Skala durch eine höhere Varianzaufklärung der beiden Faktoren (70% gegenüber 60–65% in unserer und einer davon unabhängigen Untersuchung [9]) und einer geringeren Anzahl der Einzelaussagen aus.

Im Gruppenvergleich wiesen alle WEIMuS-Skalen bei den MS-Patienten signifikant höhere Werte als in der Kontrollgruppe ohne zentral-nervöse Erkrankungen auf, während die Depressivität in beiden Gruppen gleichermaßen ausgeprägt war. Dies unterstreicht nochmals den Befund zur diskriminanten Validität, der zeigt, dass Depressivität zwar mit erhöhter Erschöpfbarkeit korreliert, diese aber nicht vollständig erklären kann. In diesem Zusammenhang kommt dem Vergleich der Faktorenstruktur zwischen MS- und Kontrollgruppe besondere Bedeutung zu: Während bei den MS-Patienten 2 Faktoren identifiziert werden konnten und der kognitiven Erschöpfung eine varianzstarke Dimension zukommt, ist dieser Effekt in der Kontrollgruppe fast nicht zu beobachten. Hier gibt es nur einen Faktor, der einen Großteil der Varianz aufklärt, den man als „normale Müdigkeit“ bezeichnen könnte.

Fazit

Unsere Untersuchungen zeigen, dass sich das Fatigue-Syndrom bei der MS eindeutig von „normaler Müdigkeit“ unterscheidet. Mit Hilfe des neu konstruierten und hier vorgestellten Fragebogens WEIMuS kann diese erhöhte Erschöpfbarkeit bei der MS sicher beurteilt und in mehreren Dimensionen („körperliche“ und „kognitiv“) dargestellt werden. Das Ziel weiterführender Untersuchungen wird sein, Grenzwerte der WEIMuS-Skala und deren Subskalen zu definieren und mit objektiven Methoden zur Erfassung der körperlichen und kognitiven „Fatigue“ zu vergleichen [4].

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Flachenecker, P., Müller, G., König, H. et al. „Fatigue“ bei Multipler Sklerose. Nervenarzt 77, 165–174 (2006). https://doi.org/10.1007/s00115-005-1990-x

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Schlüsselwörter

  • Multiple Sklerose
  • Erhöhte Erschöpfbarkeit
  • Fatigue
  • Selbstbeurteilungsfragebogen

Keywords

  • Multiple Sclerosis
  • Fatigue
  • Questionnaires