Polytrauma mit Schädel-Hirn-Trauma Primär definitive operative Versorgung der langen Röhrenknochen?

Zusammenfassung

Von allen in der Bundesrepublik stationär behandelten Verletzungen entfallen 17,6% auf Schädel-Hirn-Verletzungen und stellen die Haupttodesursache mit 26,6% dar.

Die Verletzungsschwere des Schädel-Hirn-Traumas (SHT) wird initial und im Verlauf durch die Glasgow Coma Scale (GCS) und die Pupillomotorik bestimmt, zeichnet sich durch einen hohen prädiktiven Wert aus und sollte bereits am Unfallort das Entscheidungskriterium für die Wahl der definitiv versorgenden Klinik darstellen, um durch einen nachfolgenden Sekundärtransport eine zusätzliche Belastung des Patienten zu vermeiden.

Die Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf sind durch rechtzeitige Intubation bei einem GCS-Wert ≤8 oder entsprechenden Begleitverletzungen und durch ausreichende Volumenzufuhr zu sichern, um dadurch die deletären Folgen des sekundären Hirnschadens, die durch die entscheidenden Faktoren Hypotonie und Hypoxie bestimmt werden zu verhindern. Kann der systolische Druck bis zum Eintreffen in der Notaufnahme nicht deutlich über 90 mmHg angehoben werden, verschlechtert sich das Outcome der Patienten erheblich. Kann während der Behandlung im Schockraum der Blutdruck weiterhin nicht adäquat gesteigert werden, sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit drastisch ab.

Die ersten Laborwerte mit Hämoglobingehalt im Blut, Gerinnung und Blutgasanalyse sowie die Körpertemperatur erlauben zusammen mit Kenntnis der Gesamtverletzungsschwere (ISS) und dem Befund des ersten kranialen CT (CCT) nach Behebung der akut lebensbedrohlichen Zustände eine Beurteilung des Patienten hinsichtlich der Indikationsstellung zur primär operativen Versorgung von Frakturen der langen Röhrenknochen. Kontrainindikation für eine frühe operative Versorgung stellen eine bereits sichtbare oder noch zu erwartende Schwellung im CCT, eine Thoraxverletzung mit einem AIS-Wert ≥2, eine partielle Thromboplastinzeit ≥55 s oder Quick-Wert ≤60%, ein pH-Wert <7,30 und eine Körpertemperatur <35,5°C dar. Nach Stabilisierung auf der Intensivstation unter entsprechendem Monitoring mit Verlaufskontrolle des CCT muss über weitere operative Maßnahmen neu entschieden werden.

Wichtige Steuergrößen stellen der intrakranielle Druck, der unter 20 mmHg gehalten werden sollte und der zerebrale Perfusionsdruck dar, dessen kritische Grenze von 60 mmHg nicht unterschritten werden sollte. Insbesondere polytraumatisierte Patienten zeigen hier in den ersten Tagen nach Trauma eine vulnerable Phase, die das Outcome entscheidend mit beeinflusst.

Abstract

Head injuries are found in 17.6% of all trauma in-patients and are the most common cause of death after injury (26.6%) in Germany.

Main factors for the initial and follow up assessment are the Glasgow Coma Scale (GCS) and pupil reaction. These are of a very predictive value for the outcome and are essential for the emergency crew to choose the adequat trauma hospital. Secondary transport to a higher level trauma center is affected by additional risk factors and a delay in diagnosis resp. treatment. This will increase mortality and must be strictly avoided.

Sufficient oxygenation and circulation prevent the patient from secondary brain damage. A low GCS (≤8 p.) or specific additional injuries are an indication for immediate intubation. The outcome in patients with a systolic blood pressure below 90 mmHg on arrival is worse: The longer the time of correction the lower the rate of survival.

After resuscitation early fracture treatment depends on hemoglobin concentration, hemostasis, oxygenation, body temperature, injury pattern and on the initial cranial CT scan. Cerebral swelling, seen or expected, is a contraindication for definitive fracture stabilization. After resuscitation reassessment should be done including a second CT scan.

Cerebral monitoring is best performed by continuous measuring of the intracranial and the arterial pressure. Their difference determines the cerebral perfusion pressure which should be 60 mmHg at least. Intracranial pressure rates below 20 mmHg are favourable. Optimal management within the first days is essential for good outcome.