Verletzungen der unteren tibiofibularen Syndesmose

Zusammenfassung

Die Inzidenz isolierter distaler tibiofibularer Syndesmosenrupturen beträgt 1–11% aller Distorsionstraumen des oberen Sprunggelenks (OSG). Diese Verletzungen werden häufig übersehen, mit einer anterolateralen Rotationsinstabilität des OSG verwechselt und fallen häufig erst durch einen protrahierten Behandlungsverlauf auf.

Obwohl seit der systematischen Beschreibung von Luxationsfrakturen des OSG durch Weber u. Lauge-Hansen die Pathomechanik und das Ausmaß von begleitenden Rupturen des distalen Syndesmosenkomplexes bekannt sind, liegen keine klaren Richtlinien vor, wann die häufig unterschätzte, komplexe Pathologie des Bandkomplexes der Luxationsfraktur einer operativen Therapie bedarf, um neben einer achsen- und längengerechten Ausheilung der Malleolarfraktur auch eine suffiziente und funktionsgerechte Ausheilung des distalen Syndesmosenkomplexes zu erreichen. Auch gibt es bislang keine systematischen Untersuchungen, die sich bei der Verlaufsbeurteilung nach Malleolarfrakturen der speziellen Problematik der Syndesmosenfunktion annehmen, obwohl seit langem bekannt ist, dass eine tibiofibulare Diastase, wie sie bei einer chronischen Syndesmoseninstabilität vorliegt, zu einer pathologischen Außenrotation des Talus führt. In Verbindung mit der Valgisationstendenz des Sprungbeins kommt es zudem zu einer Verminderung des Kontaktes der artikulären Gelenkflächen und damit zu einer präarthrotischen Deformität.

Die Standardverfahren der klinischen, röntgenologischen und computertomographischen Evaluierung akuter und chronischer Syndesmoseninsuffizienzen werden vorgestellt sowie auf die Technik, Bedeutung und Komplikationsmöglichkeiten der operativen Versorgung der frischen Syndesmosenruptur, die im Rahmen von Luxationsfrakturen des OSG gesehen werden, hingewiesen. Operative Korrekturen der chronischen Syndesmoseninsuffizienz wurden bislang selten beschrieben.

Neben der Arthrodesierung der Syndesmose, der Rekonstruktion mit Kunstbändern, wurde von Castaing eine Tenodese mit der Sehne des M. peronaeus brevis vorgeschlagen. Eine dauerhafte Rekonstruktion des distalen Syndesmosenkomplexes muss neben einer suffizienten Gabelführung den komplexen Bewegungsablauf der Fibula in der Incisura tiobiofibularis, der bei der Begrenzung der Talusrotation von immenser Wichtigkeit ist, berücksichtigen. Aus diesem Grund wurde im eigenen Vorgehen bei symptomatischer Syndesmoseninsuffizienz das von Castaing entwickelte Verfahren dahingehend modifiziert, dass neben dem Ersatz der Ligg. tibiofibulare anterius und posterius das Lig. tibiofibulare interosseum anatomisch rekonstruiert wird.

Das eigene Verfahren erscheint, da es im Gegensatz zu dem Castaing-Verfahren eine 3-Punkt-Fixierung der Fibula beinhaltet, der Anatomie besser angepasst und biomechanisch vorteilhaft. Die operative Technik der Syndesmosenplastik wird vorgestellt.

Abstract

The incidence of isolated distal tibiofibular syndesmotic ruptures in acute ankle sprains lies between 1% and 11%. These injuries are frequently overseen or misdiagnosed as anterolateral rotational instability of the ankle and often become apparent through protracted courses. Although the pathomechanics and extent of syndesmotic injuries have been systematically described by Lauge-Hansen and Weber, no generally accepted guidelines exist as to when these complex injuries are to be treated surgically to ensure sufficient and stable healing of the syndesmosis besides correct alignment of the distal fibula. So far, systematic follow-up regarding syndesmotic injuries in ankle fractures is missing, although it has long been recognized that tibiofibular diastasis secondary to chronic syndesmotic instability leads to external rotation of the talus. In combination with a valgus position of the talus, this instability leads to a decrease in the contact area which results in posttraumatic arthritic changes. This paper reviews the standard diagnostic and therapeutic procedures for acute syndesmotic ruptures in fracture dislocations of the ankle.

Among the few corrective procedures advocated for chronic syndesmotic insufficiency are tibiofibular arthrodesis, synthetic ligament substitutes, and tenodesis with the peroneus brevis tendon. A sufficient reconstruction must restore the stability of the ankle mortise and alignment of the fibula in the tibiofibular incisura to ensure limitation of talar rotation. Therefore, a tenodesis was developed which substitutes the three important ligaments of the syndesmotic complex. The Castaing procedure for chronic syndesmotic insufficiency was modified with reconstruction of the interosseous tibiofibular ligament in addition to the anterior and posterior tibiofibular ligaments. The resulting three-point fixation of the distal fibula appears more anatomically, physiologically, and biomechanically advantageous. The operative procedure is given in detail. Distal tibiofibular syndesmosis · Persistent instability of the distal syndesmosis · Ankle fractures · Syndesmotic screw