Treatment of intraarticular calcaneal fractures in adults. A treatment algorithm

Summary

Significant progress has been made in terms of the management of calcaneal fractures. This is reflected in the marked decrease in complication rates associated with the current intervention of these potentially devastating injuries. The treatment priorities that, in the authors opinion, are key to achieve best results in a displaced calcaneal fracture are anatomic reconstruction of the entire calcaneus: articular surfaces, height, alignment, and length, with a function directed postoperative management. The value of these priorities are confirmed by the authors longterm follow-up results as presented here. To reemphasize, conservative treatment should be considered only in cases of extraarticular fractures, minor displaced intraarticular fractures in nonambulatory patients, and in cases where there is a clear contraindication for surgery. Regarding the technical requirements for an anatomic reconstruction, the os calcis fracture should be categorized as a procedure for experts. In two-part fractures, according to the Sanders classification, an anatomical reduction is obtainable in more than 80 %–90 % of cases. However, in consideration of the articular cartilage damage, a 70 % rate of good to excellent clinical results seems realistic. In three-part fractures, anatomic reduction is attainable in about 60 % of cases with a 70 % rate of good results. These two subgroups comprise about 90 % of all calcaneus fractures. It is the authors recent experience to optimize the extended lateral approach using posteromedial and anterolateral windows, so that an anatomic reduction in more than 60 % of Sanders Type III os calcis fractures can be achieved. Further scientific work in this area of trauma orthopedics would benefit most from a general consensus on a fracture classification system and on a clinical scoring system, with 5 year follow-up studies using these treatment methods and evaluation systems.

Zusammenfassung

Im letzten Jahrzehnt sind große Fortschritte in der Behandlung der intraartikulären Kalkaneusfrakturen gemacht worden. Dies zeigt sich in der deutlichen Abnahme der Komplikationsrate dieser potentiell zerstörerischen Verletzung. Die Prioritäten der operativen Therapie als Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung sind, nach Meinung der Autoren, die exakte anatomische Rekonstruktion des gesamten Kalkaneus kombiniert mit einer frühfunktionellen Nachbehandlung. In der vorliegenden Langzeitstudie konnte die Bedeutung dieser Prioritäten deutlich herausgestellt werden. Die konservative Behandlung sollte heutzutage nur bei extraartikulären und gering verschobenen Frakturen sowie bei Patienten mit Kontraindikation für einen offenen chirurgischen Eingriff in Betracht gezogen werden. Bei der Betrachtung der technischen Voraussetzungen für die anatomische Rekonstruktion zeigen unsere Ergebnisse, daß die Osteosynthese einer Kalkaneusfraktur eine Expertenoperation darstellt. Bei den „2-Teile-Frakturen“ entsprechend der Sanders-Klassifikation ist eine anatomische Rekonstruktion des gesamten Kalkaneus in etwa 80–90 % der Fälle möglich. Stellt man nunmehr den stattgehabten Knorpelschaden in Rechnung, so sind exzellente und gute Ergebnisse in 70–75 % realistisch. Bei den „3-Teile-Frakturen“ ist eine anatomische Reposition des gesamten Kalkaneus in etwa 60 % der Fälle erreichbar mit maximal 70 % guten Ergebnissen. Diese beiden Untergruppen repräsentieren etwa 90 % aller intraartikulären Kalkaneusfrakturen. Die neuesten Erfahrungen mit der Optimierung des erweiterten lateralen Zugangs (posteromediales und anterolaterales Fenster) geben die Hoffnung einer höheren Rate als 60 % anatomischer Rekonstruktionen bei Sanders-Type-III-Frakturen. Die weitere wissenschaftliche Aufarbeitung dieser Verletzung kann nur durch einen generellen Konsensus in der Frakturklassifikation, des klinischen Scoringsystems und von prospektiven 5-Jahres-Nachuntersuchungstudien profitieren, welche diese einheitlichen Behandlungs- und Evaluationssysteme anwenden.