Injuries of the cervical spine in children

Summary

Injuries of the spine in children rarely occur. They amount to about 0.2 % of all fractures and dislocation and to 1.5 to 3 % of all lesions of the spine. The younger an injured child is, the more likely it has sustained a lesion of the upper cervical spine. This spinal segment in comparison to adults is concerned more often and accounts for 50 % of all C-spine injuries. Important differences between the adult spine and the spine in the child disappear with the age of 10 years. Later diagnostics, classification and treatment correspond widely with the principles valid in adults. The knowledge of the normal shape and development of the spine are crucial in avoiding misinterpretations of X-ray films. Typical examples include the confusion of synchondrosis with fractures or of subluxations of the atlas and the C2/C3 segment with “true” instabilities. Relevant lesions always are accompanied by clear clinical symptoms. Specific injuries of the growing axial skeleton are lesions of the cartilaginous endplates and “fractures” of the synchondrosis.

Atlantooccipital dislocations (AOD) occur typically in children. According to our experiences with 16 AOD we propose – dependent on the direction of dislocation of the occipital condyles – a simplified classification in anterior, posterior and completely unstable AOD. In one boy in our series we treated the lesion successfully by temporary interal fixation. He presented a massive improvement of initially subtotal neurologic symptoms.

Injuries to the synchondrosis of the dens represent another typical lesion in childhood. Four out of 5 children treated in our clinic were involved as back seat passengers in head-on motor vehicle accidents. Three of them were restrained by 4 point children's seat harnesses. For conservative treatment we prefer a halo and plaster-vest for 12 weeks after closed reduction. We recommend operative treatment in cases of major dislocation with greater instability where it may be impossible to maintain alignment with halo fxation. Surgical equipment and techniques correspond in detail to those used in adults. Three of the five children mentioned have been stabilized successfully by anterior screw fixation.

Atlantoaxial dislocations (AAD) are devided into translatory and rotatory instabilities. Sagittal dislocations of the atlas in children also need to be fixed by a fusion between C1 and C2. Rotatory instabilities in the acute phase are easy to reduce and are treated with a halo-fixator. According to our experiences in two delayed cases anatomical reduction is also possible after months partly by open, partly by closed means.

For the lower C-spine lesion with encroachment of the spinal canal and above all ligamentous injuries represent a clear indication for operative treatment because, similar to the adult spine, they do not become stable after close management.

Zusammenfassung

Verletzungen der Wirbelsäule sind bei Kindern extrem selten. Man kann davon ausgehen, daß sie etwa 0,2 % aller kindlichen Brüche und Verrenkungen und zwischen 1,5 und 3 % aller Wirbelsäulenläsionen ausmachen. Je jünger ein verletztes Kind, desto wahrscheinlicher liegt eine Läsion der oberen HWS vor. Dieser Abschnitt der Wirbelsäule ist im Vergleich zu Erwachsenen mit 50 % der HWS-Verletzungen überproportional häufig betroffen. Die meisten Unterschiede zwischen der Wirbelsäule des Erwachsenen und der des Kindes bestehen nur bis zum 10. Lebensjahr. Danach entsprechen Diagnostik, Klassifikation und Behandlung von Verletzungen weitgehend denen beim Erwachsenen. Bei Unkenntnis des normalen Aussehens und der normalen Entwicklung sind Fehlinterpretationen von Röntgenaufnahmen häufig. Typische Beispiele sind die Verwechslung von Synchondrosen mit Frakturen oder von Pseudosubluxationen des Atlas sowie des zweiten Halswirbels mit „echten“ Instabilitäten. Relevante Läsionen gehen immer auch mit eindeutigen klinischen Befunden einher. Besondere Verletzung der wachsenden Wirbelsäule sind Lösungen der Epiphysenplatten sowie „Frakturen“ der knorpeligen Zwischenzonen, der Synchondrosen.

Atlantookzipitale Dislokationen (AOD) kommen besonders oft bei Kindern vor. Nach unseren Erfahrungen mit 16 AOD schlagen wir je nach Dislokationsrichtung der Okzipitalkondylen eine Einteilung in vordere, hintere und vollständig instabile AOD vor. Bei einem Jungen unseres Krankenguts konnte die Läsion durch eine temporäre interne Stabilisierung zur Ausheilung gebracht werden. Er zeigte eine weitgehende Erholung der anfangs hochgradigen neurologischen Ausfallserscheinungen.

Verletzungen der Synchondrose des Dens axis stellen eine weitere typische Verletzung im Kindesalter dar. Vier von fünf Kindern aus dem eigenen Krankengut verunglückten bei Verkehrsunfällen. Drei saßen in Kindersitzen in Fahrtrichtung und waren mit einem 4-Punktgurt-System angeschnallt. Wir verwenden einen Halo-Ring mit Gipsweste für die konservative Behandlung. Operationsindikationen bestehen bei nicht retinierbaren sowie hochgradig instabilen Läsionen. Die operative Technik entspricht in allen Einzelheiten der beim Erwachsenen. 3 unserer 5 Kinder mit dieser Verletzung wurden erfolgreich operativ stabilisiert.

Atlantoaxiale Dislokationen (AAD) werden in translatorische und rotatorische unterteilt. Sagittale Verschiebungen des Atlas bedürfen auch bei Kindern einer Fusion zwischen C1 und C2. Rotatorische Fehlstellungen lassen sich im frischen Stadium leicht reponieren und im Halo-Fixateur ausbehandeln. Auch bei veralteten Läsionen ist nach unseren Erfahrungen bei zwei Patienten teils durch offene, teils durch geschlossene Reposition eine Ausheilung in anatomischer Stellung möglich.

Im Bereich der unteren HWS stellen neben Verletzungen mit Einengung des Spinalkanals vor allem solche mit ligamentärer oder diskoligamentärer Beteiligung– also Typ B- und C-Läsionen eine Operationsindikation dar. Sie heilen nämlich nach geschlossener Behandlung genauso wenig stabil aus wie bei Erwachsenen.