Zusammenfassung
Zum Vorgehen bei kindlichen Nervenverletzungen im Zusammenhang mit Frakturen der oberen Extremität gibt es widersprüchliche Angaben. Zugrunde liegende, meist retrospektive Studien berücksichtigen überwiegend nicht die mögliche Diagnostik. Die Häufigkeit rekonstruktionspflichtiger Nervenverletzungen wird teilweise so unterschiedlich eingeschätzt, dass richtungweisende Fehler in den Studien angenommen werden müssen. Da aber 10–20 % der kindlichen ellenbogennahen Frakturen primäre oder sekundäre Nervenläsionen aufweisen, ist eine zeit- und sachgerechte Weiterbehandlung notwendig. Der vorliegende Beitrag bietet eine Übersicht zur aussagefähigen Diagnostik mit Erläuterung der möglichen Ergebnisse und stellt einen Algorithmus zur zeitlichen Einordnung der diagnostischen und ggf. therapeutischen Maßnahmen vor. Gute Ergebnisse nach Nervenläsionen lassen sich nur erreichen, wenn eine zeitgerechte Diagnostik und korrekte Feststellung axonaler Läsionen, die von chirurgischer Therapie profitieren, erfolgen.
Abstract
The approach for nerve injuries in children in the context of fractures of the upper extremities is inconsistent in the literature. The underlying mostly retrospective studies do not usually consider the potential diagnostics. The frequency of nerve injuries with a clear need for reconstructive surgery is sometimes estimated so differently that precedent-setting errors in these studies must be assumed; however, as 10–20% of pediatric fractures near the elbow show primary or secondary nerve lesions, timely and appropriate further treatment is necessary. An overview concerning diagnostic tools with an explanation of potential results and an algorithm with a timeline for diagnostic and therapeutic management are presented. Good results after nerve lesions can only be achieved when timely diagnostics without delay and correct detection of axonal lesions which benefit from surgical treatment are carried out.
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Volker Alt, Regensburg
Peter Biberthaler, München
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Abbildung: Algorithmus zur Vorgehensweise bei Nervenschäden im Zusammenhang mit kindlichen Frakturen mit offenem Entscheidungsbaum
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Was trifft bei kindlichen Nervenverletzungen im Rahmen von Frakturen der oberen Extremität zu?
Sie sind regelhaft vollständig reversibel.
Sie können bei der Erstuntersuchung nicht festgestellt werden.
Sie werden durch geschlossene Reposition und Osteosynthese ausreichend behandelt.
Sie werden bei Kindern leicht übersehen.
Sie sind akut durch elektrophysiologische Untersuchungen abzuklären.
Welche Aussage trifft bei einem geringen axonalen Schaden zu?
Es kommt proximal zur Waller-Degeneration.
Es kann eine Neurolyse des Nerven erforderlich werden.
Die Reinnervationszeit ist verkürzt.
Es kommt innerhalb von 2 bis 4 Wochen zur Ausheilung.
Es sind über 50 % der Axone eines Nervens beschädigt.
Welche Aussage bezüglich der hochauflösenden Sonographie von Nerven ist korrekt?
Sie ermöglicht eine Darstellung der faszikulären Strukturen des Nerven.
Sie ist bei Kindern nur unter Sedierung möglich.
Sie kann frühestens nach 2 Wochen sinnvoll sein.
Sie ermöglicht keine Rückschlüsse auf den Verlauf eines Nerven.
Sie ist der Magnetresonanztomographie unterlegen.
Bei einem 5‑jährigen Kind wird wegen einer suprakondylären Humerusfraktur geschlossen reponiert und eine Osteosynthese mit gekreuzten Kirschner-Drähten durchgeführt. Postoperativ beklagt das Kind eine beugeseitige Sensibilitätsstörung von Klein- und Ringfinger. Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
Sie ordnen Hochlagerung und Schmerzmedikation an.
Sie lassen eine Röntgenkontrolle des Operationsergebnisses vornehmen.
Sie veranlassen eine sofortige elektrophysiologische Untersuchung.
Sie untersuchen das Kind und bitten es, den kleinen Finger auf beiden Seiten abzuspreizen.
Sie vereinbaren eine Nachuntersuchung in 4 Wochen.
Womit ist bei einer Neurotmesis zu rechnen?
Eine Ausheilung ist durch axonale gerichtete Aussprossung möglich.
Es ist nur das Epineurium des Nerven verletzt.
Die elektrophysiologische Untersuchung zeigt ein hohes muskuläres Summenaktionspotenzial.
Ein Nerventransplantat wird in der Regel nicht notwendig werden.
Es liegt eine vollständige Durchtrennung eines Nerven vor.
Wie bewerten Sie ein abwartendes Verhalten bei axonaler Läsion des N. ulnaris in Ellenbogenhöhe?
Es ist bis zu einem Jahr folgenfrei möglich.
Es kann zur Ausbildung einer permanenten Krallenhand führen.
Es wird regelhaft empfohlen, um unnötige weiterführende Untersuchungen zu vermeiden.
Es verbessert die Chancen auf eine vollständige Ausheilung.
Es ist aufgrund der kurzen Reinnervationsstrecke zur intrinsischen Muskulatur sinnvoll.
Wann kann auf die operative Revision einer Nervenläsion am ehesten verzichtet werden?
Wenn in der Sonographie kein Nachweis eines Stumpfneuroms erfolgt.
Wenn die Osteosynthese intramedullär erfolgte.
Wenn der Nervenschaden auf ein benachbartes Hämatom zurückzuführen ist.
Wenn elektrophysiologisch ein Leitungsblock und sonographisch ein unauffälliger Befund vorliegen.
Wenn bei Verletzung des N. radialis in Unterarmhöhe die aktive Handgelenkstreckung ungestört möglich ist.
Vier Wochen nach Operation einer dislozierten Unterarmfraktur mit intramedullärer Osteosynthese benutzt ein 8‑jähriges Mädchen die Hand nicht. Was raten Sie den Eltern?
Ein abwartendes Verhalten bis zur geplanten Materialentfernung.
Die Durchführung eines MRT im weiteren Verlauf.
Die Einleitung einer intensiven Ergotherapie.
Nach klinischer Untersuchung eine hochauflösende Sonographie und elektrophysiologische Untersuchung.
Sie stellen eine vollständige Ausheilung ohne weitere Maßnahmen in Aussicht.
Wie behandeln Sie ein akutes Kompartmentsyndrom im Bereich der oberen Extremität?
Es sollte unmittelbar eine manuelle Lymphdrainage zur Abschwellung durchgeführt werden.
Es sollte im Verlauf der ersten Tage beobachtet werden.
Es heilt unter Physiotherapie vollständig aus.
Es bedarf der sofortigen operativen Intervention zur Vermeidung von Dauerfolgen.
Es kann mit kombinierter Schmerztherapie erfolgreich bekämpft werden.
Bei welcher Höhe der Nervenverletzung am Arm ist mit einer Reinnervation bis zur vollständigen Funktion und Sensibilität bei einem 8‑jährigen Kind innerhalb von 3 Monaten zu rechnen?
Nervus radialis in mittlerer Oberarmhöhe
Nervus ulnaris in Handgelenkhöhe
Nervus medianus in Höhe der Ellenbeuge
Nervus ulnaris in Ellenbogenhöhe
Nervus medianus in mittlerer Unterarmhöhe
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Böttcher, R., Dähne, F., Böttcher, S. et al. Nervenverletzungen bei Frakturen im Kindesalter. Unfallchirurgie 127, 313–321 (2024). https://doi.org/10.1007/s00113-024-01423-3
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-024-01423-3