Zusammenfassung
Die Planung und Interpretation klinischer Studien muss im Kontext der internatiolen klinisch-wissenschaftlichen Datenlage erfolgen. Die vertrauenswürdigste Grundlage liefern systematische Reviews und Metaanalysen, insbesondere Cochrane Reviews. Viele Kliniker(innen) fühlen sich von dieser komplexen Quelle bester Evidenz überfordert – dabei erlauben bereits wenige visuelle Elemente (z. B. das Cochrane Risk of Bias Tool, Forest-Plots usw.) zusammen mit Indikatoren wie der I2-Heterogenitäts-Statistik, die rasche Erfassung aller wesentlichen qualitativen und quantitativen Informationen. Mit Hilfe moderner Netzwerkmetaanalysen lassen sich auch mehrere Interventionen indirekt miteinander vergleichen.
Prozentuale Anteile allein sind als Wirksamkeitsmaß einer neuen Behandlung unzureichend, hinter welcher sich in Orthopädie und Unfallchirurgie häufig Schrittinnovationen verbergen. Es bedarf 95 %-Konfidenzintervalle und des sog. Fragilitätsindex um den Nutzen für Patient(inn)en zu beurteilen.
Abstract
Clinical trials must be planned and interpreted in the context of current best clinical and scientific evidence, undoubtedly provided by systematic reviews and meta-analyses, especially Cochrane Reviews. While many clinicians feel overwhelmed by this complex data source, few visual
Elements (e.g., the traffic light system of the Cochrane risk of bias [RoB‑2] tool, forest plots, etc.), together with indices such as the I2 heterogeneity statistic, allow for a quick appraisal of all critical and necessary qualitative and quantitative information. The effectiveness of different treatment options can indirectly be assessed by methodological advancements like network meta-analyses.
Point estimates of percentages are insufficient to describe the utility and value of a proposed novel intervention, which, in orthopedic and trauma surgery, often represents a step innovation. 95% confidence intervals and the so-called fragility index are helpful in determining the ultimate patient benefit.
This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.
Literatur
Cochrane AL (1979) 1931–1971: a critical review, with particular reference to the medicalprofession. In Teeling-Smith G (Hrsg) Medicines for the Year 2000. Office of Health Economics, London, S 1–11
Stengel D, Mutschler W, Dubs L et al (2021) Klinische Studien in Unfallchirurgie und Orthopädie: lesen, interpretieren und umsetzen. Unfallchirurg 124:1007–1017
Stengel D (2012) The changing landscape of product development and randomized trials. J Bone Joint Surg Am 94(Suppl 1):85–91
Page MJ, Higgins JP, Clayton G et al (2016) Empirical evidence of study design biases in randomized trials: Systematic review of meta-epidemiological studies. PLoS ONE 11:e159267
Fahey T, Griffiths S, Peters TJ (1995) Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 311:1056–1059 (discussion 1059–1060)
Weckmann G, Chenot JF, Reber KC (2015) Metaanalysen lesen und interpretieren: eine praktische Anleitung. Z Allg Med 91:469–473
Higgins JP, Altman DG, Gotzsche PC et al (2011) The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 343:d5928
Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al (2008) GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 336:924–926
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J et al (2009) Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ 339:b2535
Higgins JP, Chandler J, Cumpston M et al (2021) Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 6.2. Cochrane Collaboration
Anonymous (2020) Review Manager (RevMan). In: The Cochrane collaboration
Griffin XL, Parsons N, Costa ML et al (2014) Ultrasound and shockwave therapy for acute fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD8579
Sterne JAC, Savović J, Page MJ et al (2019) RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 366:l4898
Group TIW, Busse JW, Bhandari M et al (2016) Re-evaluation of low intensity pulsed ultrasound in treatment of tibial fractures (TRUST): randomized clinical trial. BMJ 355:i5351
Schandelmaier S, Kaushal A, Lytvyn L et al (2017) Low intensity pulsed ultrasound for bone healing: systematic review of randomized controlled trials. BMJ 356:j656
Stengel D, Leisterer J, Ferrada P et al (2018) Point-of-care ultrasonography for diagnosing thoracoabdominal injuries in patients with blunt trauma. Cochrane Database Syst Rev 12:CD12669
Harbord RM, Higgins JPT (2008) Meta-regression in Stata. Stata J 8:493–519
Chalidis B, Stengel D, Giannoudis PV (2007) Early excision and late excision of heterotopic ossification after traumatic brain injury are equivalent: a systematic review of the literature. J Neurotrauma 24:1675–1686
Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A et al (2005) Efficacy of total ankle replacement with meniscal-bearing devices: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg 125:109–119
Stengel D, Bauwens K, Rademacher G et al (2005) Association between compliance with methodological standards of diagnostic research and reported test accuracy: meta-analysis of focused assessment of US for trauma. Radiology 236:102–111
Tosounidis T, Stengel D, Kontakis G et al (2010) Prognostic significance of stability in slipped upper femoral epiphysis: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr 157:674–680.e1
Frosch KH, Stengel D, Brodhun T et al (2010) Outcomes and risks of operative treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. Arthroscopy 26:1539–1550
Al-Hourani K, Donovan R, Stoddart MT et al (2021) Definitive fixation outcomes of open tibial shaft fractures: Systematic review and network meta-analysis. J Orthop Trauma 35:561–569
White IR (2015) Network meta-analysis. Stata J 15:951–985
Poolman RW, Agoritsas T, Siemieniuk RA et al (2017) Low intensity pulsed ultrasound (LIPUS) for bone healing: a clinical practice guideline. BMJ 356:j576
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Ethics declarations
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
D. Stengel: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Verschiedene nationale und internationale Vorträge zu den Themen moderne Studiendesigns, klinisch-epidemiologische und statistische Methoden, Berichterstattung, Publikations- und Wissenschaftsethik, eingeladen durch akademische Institutionen und Stiftungen (Junge Akademie NOGGO/Charité, AFOR, AOCID) und kommerzielle Partner (ZimmerBiomet, Stryker, Johnson & Johnson, Siemens Healthineers).. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Erstellung von Rapid Reviews für Ethicon und CeramTec. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Leiter, Zentrum für Klinische Forschung, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin gGmbH, Warener Str. 7, 12683 Berlin (bis Februar 2019), Leiter der Stabsstelle Forschung, Ressort Medizin, BG Kliniken – Klinikverbund der gesetzlichen Unfallversicherung gGmbH, Leipziger Pl. 1, 10117 Berlin (seit Februar 2019). | Rubrikherausgeber Die Unfallchirurgie, Gutachter BMBF, klinische Studien mit hoher Relevanz für die Patientenversorgung/Systematic Reviews | Mitgliedschaften: DGU/DGOU e. V., Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e. V., Cochrane Injuries Group, Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), Methods Board, Bone Joint Surgery, Editorial Board Member Journal of Orthopaedic Trauma. W. Mutschler: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Schriftleiter Die Unfallchirurgie | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie. L. Dubs: A. Finanzielle Interessen: L. Dubs gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – L. Dubs gibt an, dass kein nichtfinanzieller Interessenkonflikt besteht. S. Kirschner: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Aufwandentschädigung für die Studienteilnahme an VALUE TKA Universitätsklinikum Dresden. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Fa. Aesculap Biomechanik Studie zur Zementierung von Tibiakomponenten in Sawbones. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Arzt, ViDia Kliniken Karlsruhe | Mitgliedschaften: BVOU, Studiengruppe EPRD, Vizepräsident der AE (Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik). T. Renkawitz: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: DePuy, Zimmer, Aesculap, Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Arthrose-Hilfe, Otto-Bock-Stiftung, Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, Stiftung Oskar-Helene-Heim Berlin, Vielberth-Stiftung. – Kostenerstattungen: DePuy, Zimmer, Aesculap, Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Arthrose-Hilfe, Otto-Bock-Stiftung, Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, Stiftung Oskar-Helene-Heim Berlin, Vielberth-Stiftung. – Kostenerstattungen für Schulungen/Vorträge: DePuy, Zimmer, Aesculap, Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE), Bayerischer Hausärzteverband. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Lehrstuhlinhaber (W3) für Orthopädische Chirurgie, Universität Heidelberg, Direktor der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaften: Gesamtvorstand der DGOOC, Leiter der Arbeitsgemeinschaft Evidenzbasierte Medizin der DGOU, Herausgeberboard von Die Orthopädie und Die Unfallchirurgie (Springer Medizin), „international advisory board“ des Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
Volker Alt, Regensburg
Peter Biberthaler, München
Thomas Gösling, Braunschweig
Thomas Mittlmeier, Rostock
Teil 1 dieser Reihe mit dem Titel Klinische Studien in Unfallchirurgie und Orthopädie: lesen, interpretieren und umsetzen finden Sie in Ausgabe 12/2021.
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Welche Aussage zu den eingangs genannten Studienergebnissen des gepulsten Ultraschallsystems („low-intensity pulsed ultrasound“, LIPUS) der fiktiven Firma MIST trifft zu?
Die beobachtete Differenz von 6 % beweist aufgrund des randomisierten Studiendesigns den Vorteil von LIPUS gegenüber einer Standardbehandlung.
Eine Bestätigung der Resultate durch weitere Studien ist nicht erforderlich.
Die statistisch signifikanten Ergebnisse beweisen den klinischen Vorteil der LIPUS-Intervention gegenüber der Standardbehandlung.
Die Ergebnisse erlauben aufgrund der geringen Ereignisraten und Fallzahlen derzeit keine belastbaren Aussagen und müssen durch weitere Studien bestätigt oder widerlegt werden.
Die Risikodifferenz von 6 % bedeutet, dass jeder 6. Betroffene von einer LIPUS-Anwendung profitiert.
Was bedeutet der sog. Fragilitätsindex (FI) im Hinblick auf die geschilderte „Low-intensity-pulsed-ultrasound“(LIPUS)-Studie?
Es müsste nur ein einziger Fall einer ausbleibenden Knochenbruchheilung in der LIPUS-Gruppe oder einer zusätzlichen Knochenbruchheilung in der Kontrollgruppe beobachtet werden, um die Ergebnisse als Zufallsprodukt deklarieren zu können.
Es müsste nur ein einziger Fall einer zusätzlichen Knochenbruchheilung in der LIPUS-Gruppe oder einer ausbleibenden Knochenbruchheilung in der Kontrollgruppe beobachtet werden, um die Ergebnisse als Zufallsprodukt deklarieren zu können.
Der FI ist ein neues, alternatives Maß für die klinische Relevanz von Studienergebnissen.
Für die Berechnung des FI müssen in beiden Studiengruppen gleiche Ereignisraten vorliegen.
Der FI beschreibt das Zutreffen von Studienergebnissen jenseits des Zufalls.
Was ist eine systematische Übersichtsarbeit?
Eine Zusammenstellung der gesamten bisherigen, international berichteten Evidenz zu einem bestimmten klinischen Problem, einem diagnostischen Verfahren oder einer therapeutischen Intervention
Eine Zusammenführung fundierter Expertenmeinungen
Das Ergebnis einer formalen Konsensuskonferenz
Eine andere Bezeichnung für eine Leitlinie
Eine andere Bezeichnung für eine Metaanalyse
Welche zentralen Aspekte sollte eine methodisch einwandfreie systematische Übersichtsarbeit aufweisen?
Durchführung ausschließlich durch Biostatistiker(innen)
Registrierung in „Prospective Register of Systematic Reviews“ (PROSPERO), reproduzierbare Suchstrategie und formale Bewertung der methodischen Qualität von Einzelstudien
Durchführung ausschließlich durch Kliniker(innen)
Selektive Suchstrategie, um die klinische Umsetzbarkeit zu garantieren
Registrierung in PROSPERO, reproduzierbare Suchstrategie, aber keine formale Bewertung der methodischen Qualität, um die klinische Bedeutung der Ergebnisse nicht zu verzerren
Was ist eine Metaanalyse?
Das Gleiche wie eine systematische Übersichtsarbeit
Das Gleiche wie ein Cochrane Review
Die mathematisch-statistische, quantitative Zusammenführung von Ergebnissen einer systematischen Übersichtsarbeit
Die Voraussetzung für eine systematische Übersichtsarbeit
Die leicht verständliche Zusammenfassung der Ergebnisse einer systematischen Übersichtsarbeit
Was ist ein Cochrane Review?
Ein anderer Begriff für eine systematische Übersichtsarbeit bzw. eine Metaanalyse
Eine nur von Statistikern beurteilbare Form der Zusammenfassung von Studiendaten
Eine unter den formalen Bedingungen der Cochrane Collaboration erstellte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse auf der Basis eines Protokolls und mithilfe spezieller Software
Eine Form von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, die nur randomisierte Studien berücksichtigt
Eine mittlerweile überholte Art der Datenzusammenführung
Was stellt der sog. Forest-Plot dar?
Er zeigt, ob eine Intervention gegenüber einer Kontrolle statistisch signifikant besser abschneidet, ohne die klinische Relevanz zu berücksichtigen.
Er zeigt, ob eine Intervention gegenüber einer Kontrolle klinisch relevant besser abschneidet, ohne die statistische Signifikanz zu berücksichtigen.
Er zeigt an, wenn ein zu erwartendes Studienergebnis zu 5 % falsch ist.
Er zeigt nur den Vorteil einer Intervention gegenüber einer Kontrolle.
Er kombiniert die Information über klinische Relevanz mit derjenigen, ob ein Ergebnis mit dem Zufall vereinbar ist.
Was beschreibt Heterogenität in einer Metaanalyse?
Wie umfangreich in internationalen Datenbanken nach Literatur gesucht wurde
Wie gut die methodische Qualität aller eingeschlossenen Studien ist
Wie stark die beobachteten Therapieeffekte sind
Wie stark die Therapieeffekte in Abhängigkeit von verschiedenen Einflussgrößen voneinander abweichen
Wie stark die Einschätzungen der methodischen Qualität verschiedener Reviewer voneinander abweichen
Was trifft auf moderne Erweiterungen des Metaanalysekonzepts zu?
Eine Metaregression kann immer nur mit individuellen Patientendaten durchgeführt werden.
Netzwerkmetaanalysen sind aufgrund mangelnder Rechenkapazität noch Zukunftsmusik.
Netzwerkmetaanalysen sind in Orthopädie und Unfallchirurgie nicht anwendbar.
Metaanalysen stellen einen überholten Ansatz dar und werden zukünftig keine Rolle mehr spielen.
Metaregressionen und Netzwerkmetaanalysen gehören mittlerweile zum unverzichtbaren Instrumentarium in Orthopädie und Unfallchirurgie.
Was ist das Cochrane Risk of Bias Tool?
Ein standardisierter Ansatz, um die methodische Qualität einzelner Studien mithilfe eines eingängigen Ampelsystems zu illustrieren
Eine mittlerweile überholte Form der methodischen Qualitätsbemessung einzelner Studien in einer Metaanalyse
Die Grundlage für die Ermittlung des Journal Citation Reports’ (JCR) Impact Factor der Cochrane Library
Die weltweite Standardvorgabe zur Ermittlung des Verzerrungspotenzials in Metaanalysen gemäß Enhancing-the-Quality-and-Transparency-of-Health-Research(EQUATOR)-Vorgaben
Das wesentliche Instrument, um einzelne Studien für die quantitative Datensynthese auszuwählen
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Stengel, D., Mutschler, W., Dubs, L. et al. Interpretation von systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen. Unfallchirurgie 125, 897–908 (2022). https://doi.org/10.1007/s00113-022-01244-2
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-022-01244-2