Zusammenfassung
Subtrochantäre Frakturen stellen eine eigene Entität dar. Sie unterscheiden sich sowohl von den proximalen Femurfrakturen als auch von den Femurschaftfrakturen. Der Hauptanteil der Frakturen findet sich gegenwärtig in der Gruppe der geriatrischen Patienten. Frakturen bei jungen Patienten weisen auf eine erhebliche Gewalteinwirkung hin. Im geriatrischen Krankengut stehen die Komorbiditäten und beim jungen Patienten v. a. die Begleitverletzungen im Vordergrund. Die Therapie der subtrochantären Frakturen ist die frühzeitige Stabilisierung, die unter bestimmten Umständen im Rahmen eines „Damage Control Orthopedics“ erfolgen sollte. Das Standardverfahren stellen lange zephalomedulläre Nägel dar. Bei geriatrischen Patienten ist die primäre Belastungsstabilität das Ziel. Das Komplikationsrisiko subtrochantärer Frakturen ist in der Literatur relativ hoch. Im Rahmen des Komplikationsmanagements spielen klassische Plattensysteme eine Rolle.
Abstract
Subtrochanteric fractures represent a distinct entity. They are different from proximal femoral fractures as well as femoral shaft fractures. Nowadays, these fractures are mainly found in the geriatric population. Fractures in younger patients are indicative of high-energy trauma. Comorbidities are important in the geriatric population whereas accompanying injuries are most important in younger patients. Early surgical stabilization of subtrochanteric fractures is the treatment of choice, which under certain circumstances should also be carried out within the framework of damage control orthopedics. Long cephalomedullary nails represent the standard procedure. In geriatric patients the primary aim is weight bearing stability. The risk of complications with subtrochanteric fractures in the literature is relatively high. Classical compression plates play a role in the management of complications.
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Literatur
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Welche Patientengruppe ist hauptsächlich von subtrochantären Femurfrakturen betroffen?
Kinder und Jugendliche
Patienten mit Knochenmetastasen
Männer häufiger als Frauen
Geriatrische Patienten
Patienten mit rezidivierendem Krampfleiden
Subtrochantäre Femurfrakturen zeigen häufig im Röntgenbild ein typisches Muster, das durch die Muskelzüge, die auf die Fragmente wirken, resultiert. Welche Dislokation trifft am ehesten zu?
Der M. glutaeus minimus adduziert das distale Fragment.
Der Pes anserinus verstärkt die Außenrotation des Beines.
Durch den M. iliopsoas kommt es zu einer Flexions- und Außenrotationsstellung des proximalen Fragments.
Durch den M. piriformis wird eine Verlängerung der Extremität verursacht.
Die Adduktoren verursachen eine Außenrotation der knöchernen Zwischenfragmente.
Ein 20-jähriger Patient erleidet als Motorradfahrer ein Hochrasanztrauma. Neben einer subtrochantären Fraktur zeigt sich in der Ganzkörper-CT ein bilaterales Thoraxtrauma mit beidseitigen Stückfrakturen C4–9 und Lungenkontusionen. Eine Blutung intraabdominell oder im Becken findet sich nicht. Die Pulsfrequenz bei Eintreffen des Patienten im Krankenhaus beträgt 110/min bei einem Blutdruck von 90/60 mmHg, der initiale Hb in der Blutgasanalyse (BGA) 9 g/dl. Wie beurteilen Sie die Situation?
Der Patient hat eine vorbestehende Anämie, da sich eine subtrochantäre Fraktur nicht hämodynamisch auswirkt.
Die Situation ist unkritisch, da es sich um einen jungen Patienten handelt.
Ich veranlasse für den nächsten Tag eine Angiographie, da eine Gefäßverletzung am Femur zu vermuten ist.
Der Patient befindet sich im Schock. Es sollte eine Abwägung zwischen „early total care“ (ETC) und „damage control orthopedics“ (DCO) bezüglich der Fraktur erfolgen.
Der Patient sollte zunächst zur Kreislaufstabilisierung auf die Intensivstation gebracht und eine konservative Therapie bezüglich der subtrochantären Femurfraktur eingeleitet werden.
Ein 90-jähriger männlicher Patient im reduzierten Allgemeinzustand wird mit einer dislozierten subtrochantären Fraktur nach Sturz aus dem Bett eingeliefert. Er nimmt keine Blutverdünner ein. Der initiale Hämoglobin(Hb)-Wert beträgt 10 g/dl. Er ist vorher nur eingeschränkt im Rollstuhl mobil gewesen. Wie gehen Sie am ehesten vor?
Ich verlege den Patienten zunächst in die Abteilung für innere Medizin, um den reduzierten Allgemeinzustand zu verbessern.
Da der Patient vor dem Sturz nur eingeschränkt rollstuhlmobil war, leite ich eine nichtoperative Therapie ein.
Ich führe eine minimal-invasive Osteosynthese mithilfe eines Fixateur externe durch, um den Eingriff so kurz wie möglich zu gestalten.
Ich plane eine zeitnahe Stabilisierung der Fraktur (spätestens innerhalb von 24 h) mit einem zephalomedullären Nagel.
Ich erwarte in dem Alter eine Osteoporose, sodass eine Stabilisierung primär mit einer winkelstabilen Platte erfolgen sollte.
Bei der operativen Versorgung subtrochantärer Femurfrakturen können verschiedene Osteosyntheseverfahren zur Anwendung kommen. Worin liegt ein Vorteil der intramedullären Kraftträger (Nagel)?
Die distale Verriegelung erfolgt bei der Langversion über einen Zielbügel.
Bei instabilen Frakturen mit Zerstörung des Trochantermassivs ist die Gefahr der Varusdislokation aufgehoben.
Zur Sicherung der axialen Stabilität ist nur eine distale dynamische Verriegelung notwendig.
Bei engem Markraum kann auf das Aufbohren verzichtet und der Nagel mit dem Hammer eingeschlagen werden.
Ein frakturferner Zugang mit geringem zusätzlichen Weichteiltrauma zur Einbringung des Nagels ist möglich.
Eine 80-jährige Frau hat sich nach einem häuslichen Stolpersturz eine dislozierte subtrochantäre Femurfraktur zugezogen. Was spricht am ehesten für die operative Versorgung mithilfe eines intramedullären Kraftträgers (Nagel)?
Die primäre Belastungsstabilität
Das Ausbleiben einer Wundinfektion
Das Vermeiden einer Schaftsprengung
Die korrekte Einstellung der Torsion
Das Ausbleiben einer Beinlängendifferenz
Welche Diagnostik ist bei einer subtrochantären Femurfraktur standardmäßig zu fordern?
Skelettszintigraphie
Konventionelles Röntgenbild, einschließlich angrenzender Gelenke
Sonographie der Beinvenen
Computertomographie
Magnetresonanztomographie
Bei der Nagelung subtrochantärer Femurfrakturen kommt dem korrekten Eintrittspunkt eine besondere Bedeutung zu. Worauf sollte man dabei achten?
Ein leicht medialisierter Eintrittspunkt ist besser zu tolerieren als ein zu lateraler.
Der Eintrittspunkt liegt bei langen, antekurvierten Nägeln eher ventral.
Der Eintrittspunkt liegt in der Regel medial der Fossa piriformis.
Alle verschiedenen Nageltypen weisen den gleichen Eintrittspunkt auf.
Aufgrund der Elastizität des Nagels führen auch falsche Eintrittspunkte postoperativ immer zu einer absolut anatomischen Reposition.
Welche postoperativen Komplikationen können nach der osteosynthetischen Versorgung einer subtrochantären Femurfraktur mithilfe der Nagelung typischerweise auftreten?
Patellafraktur bei postoperativer Torsionsdifferenz
Hüftkopfnekrose bei zu lateralem proximalem Eintrittspunkt
Iatrogene Schenkelhalsfraktur beim Einbringen des Nagels
Pseudarthrosenbildung durch instabile Osteosynthese
Iatrogene Acetabulumfraktur beim Einbringen des Nagels
Welche Klassifikation dient zur Einteilung subtrochantärer Femurfrakturen?
Klassifikation nach Pauwels
Klassifikation nach Letournel
Klassifikation nach Garden
Klassifikation nach Pipkin
Klassifikation nach Seinsheimer
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Gösling, T. Subtrochantäre Frakturen. Unfallchirurg 125, 389–403 (2022). https://doi.org/10.1007/s00113-022-01175-y
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