Zusammenfassung
Die sehr seltenen, einen Notfall darstellenden Femurkopffrakturen kommen bei 4–17 % der Hüftgelenkluxationen vor. Von den Hüftkopfluxationsfrakturen treten ca. 4 % kombiniert mit einer Acetabulumfraktur auf. Die Luxation sollte unmittelbar reponiert werden. Entscheidend dafür, ob konservativ oder operativ mithilfe einer Resektion der Fragmente, Rekonstruktion des Hüftkopfes oder eines gelenkprothetischen Ersatzes behandelt wird, ist die Einteilung der Frakturtypen mithilfe der Pipkin-Klassifikation. Die operative Versorgung scheint bei Pipkin-Typ-I- und Pipkin-Typ-II-Frakturen ein besseres Outcome zu ergeben als die konservative Behandlung. Im eigenen Patientenkollektiv zeigt sich ein gutes Langzeitergebnis für operative Rekonstruktionen. Die Nachbehandlung erfolgt mit 6‑wöchiger Bodenkontaktbelastung und medikamentöser Ossifikationsprophylaxe. Die Gefahr der sekundären Hüftkopfnekrose ist stets zu berücksichtigen. Bei Patienten über 65 Jahre ist ein primärer endoprothetischer Gelenkersatz indiziert.
Abstract
Femoral head fractures a very rare emergency situation and occur in 4–17% of hip joint dislocations. Of femoral head dislocation fractures 3.7% occur in combination with acetabular fractures. Reduction of the dislocation should be immediately performed. Decisive for whether treatment should be conservative or surgical by resection of the fragments, reconstruction of the femoral head or prosthetic joint replacement, is the grading of the fracture type using the Pipkin classification. Surgical treatment appears to give a better outcome in Pipkin type 1 and Pipkin type 2 fractures than conservative treatment. The in-house cohort of patients showed a good long-term outcome after surgical reconstruction. The follow-up treatment is carried out with 6 weeks of floor contact and pharmaceutical ossification prophylaxis. The danger of secondary femoral head necrosis needs to be considered at all times. In patients aged > 65 years a primary endoprosthetic joint replacement is indicated.
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Literatur
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Autoren
W. Lehmann: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Plastische Chirurgie, Universitätsmedizin Göttingen. C. Spering: A. Finanzielle Interessen: gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Oberarzt der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie und Plastische Chirurgie der Universitätsmedizin Göttingen; freiberuflich Notarzt; aktuell stellv. Vorsitzender des Ausschusses Verkehrsmedizin des Deutschen Verkehrssicherheitsrats, gewähltes Mitglied des Nichtständigen Beirats der DGU, IC-Instruktor bei Lufthansa Aviation Training, TDSC-Instruktor DGU.
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Wissenschaftliche Leitung
Volker Alt, Regensburg
Peter Biberthaler, München
Thomas Gösling, Braunschweig
Thomas Mittlmeier, Rostock
CME-Fragebogen
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Welcher Unfallmechanismus ist typischerweise ursächlich für das Auftreten einer Femurkopffraktur?
Ebenerdiger Stolpersturz des älteren Menschen
Akzidenteller Ausfallschritt beim Wasserskifahren
Sturz des jungen Erwachsenen direkt auf den Rücken
Anprall des in der Hüfte gebeugten Beins gegen das Armaturenbrett („dashboard injury“) des jungen Erwachsenen
Kein erinnerliches Trauma beim osteoporotisch vorerkrankten älteren Menschen
Eine 44-jährige gesunde Frau erleidet als Führerin eines Pkw einen Verkehrsunfall. Welche der folgenden klinischen Symptomkombinationen weist bei der Vorstellung in der Notaufnahme einer Klinik am ehesten auf eine luxierte Hüftkopffraktur hin?
Schmerzhaft aufgehobene Beweglichkeit mit Verkürzung und Außenrotationsstellung sowie federnder Fixierung des Beins
Deutliche Verkürzung, tendenziell Außenrotationsstellung, aber freie Beweglichkeit unter leichtem Schmerz
Verkürztes Bein mit Innenrotationsstellung und deutlicher Achsabweichung im Oberschenkel
Stark schmerzhafte gesamte untere Extremität mit deutlicher Umfangsvermehrung, Überwärmung und schwach palpierbaren peripheren Pulsen
Blasse untere Extremität mit vollständig aufgehobener Mobilität im Hüftgelenk in Innenrotationsstellung, eher verlängertes Bein, kein Puls palpabel
Die Hüftkopffrakturen werden nach Pipkin in 4 Gruppen klassifiziert. Wesentlicher Bestandteil ist die Betroffenheit der Gelenkfläche inner- oder außerhalb der Hauptbelastungszone. Welche Definition der Klassifikation nach Pipkin trifft zu?
Bei der Pipkin-Typ-I-Fraktur liegt das Fragment kranial der Fovea capitis und damit vollständig innerhalb der Hauptbelastungszone.
Bei der Pipkin-Typ-II-Fraktur handelt es sich um eine Kombinationsfraktur aus Hüftkopf- und Schenkelhalsfraktur.
Die Pipkin-Typ-III-Fraktur ist die häufigste Frakturform.
Bei der Pipkin-Typ-IV-Fraktur besteht eine Typ-I- oder Typ-II-Fraktur kombiniert mit einer Acetabulumfraktur.
Die 4 Gruppen der Hüftkopffrakturen nach Pipkin gehen mit einer Schenkelhalsfraktur einher.
Durch das Anpralltrauma kommt es meist zu einer Subluxationsstellung des Kopfes. Dabei wird das Kopffragment je nach Stellung des Beins während des Anpralls abgeschert und verkippt oder gedreht. Welcher Anteil des Acetabulums ist daher meist mitbetroffen bzw. muss mittels CT auch auf eine marginale Impaktion hin überprüft werden?
Vorderer Pfeiler
Hinterer Pfeiler
Vorderer Wall
Hinterer Wall
Kombination aus vorderem und hinterem Pfeiler
Welche Therapieoption stellt im Hinblick auf die Pipkin-Klassifikation bei Hüftkopffrakturen die sinnvollste Maßnahme dar?
Pipkin-Typ-I-Fraktur: geschlossene Reposition und konservative Therapie bis zu einer Stufe von 4 mm
Pipkin-Typ-II-Fraktur: komplettes Entfernen des Fragments bei Lage innerhalb der Belastungszone
Pipkin-Typ-III-Fraktur: bei Patienten über 65 Jahren ist ein primärer endoprothetischer Gelenkersatz indiziert
Pipkin-Typ-IV-Fraktur: über einen ventralen Zugang refixieren der Fragmente und Resektion des Pfannenrands
Pipkin-Typ-I- und Pipkin-Typ-II-Fraktur: offene Reposition und Verschrauben des Schenkelhalses
Welcher Zugangsweg eignet sich am ehesten, um Femurkopffrakturen operativ zu versorgen?
Grundsätzlich eignet sich die chirurgische Hüftluxation für alle Femurkopffrakturen, da hier eine gute Übersicht über den gesamten Hüftkopf besteht.
Über einen Smith-Petersen-Zugang können auch dorsale Begleitverletzungen am Labrum gut adressiert werden.
Ziel ist die Rekonstruktion des Hüftkopfes und des ventralen Labrums über einen Kocher-Langenbeck-Zugang.
Für eher dorsal gelegene Frakturen ist es von Vorteil, einen anterolateralen Zugang nach Watson-Jones zu verwenden.
Der Gibson Zugang gilt als ungeeignet, da die Präparation transglutäal erfolgt und den M. glutaeus maximus schädigt.
Wie erfolgt die Nachbehandlung nach operativ versorgter Femurkopffraktur?
Die erreichte Situation ist in der Regel belastungsstabil, sodass die Patienten unter Vollbelastung mobilisiert werden können.
Aufgrund der Nähe zum Gelenk sollten die eingebrachten Wunddrainagen frühestens 4 bis 5 Tage postoperativ entfernt werden.
Die Patienten rollen mit Beineigengewicht an Unterarm- oder Achselgehstützen für eine Woche ab.
Postoperativ und in der 6. Woche erfolgen Verlaufsröntgenkontrollen, danach sind keine weiteren Kontrollen mehr notwendig.
Eine medikamentöse Therapie zur Ossifikationsprophylaxe sollte durchgeführt werden.
Welche der möglichen Komplikationen können/kann einfach durch eine frühzeitige prophylaktische medikamentöse Therapie reduziert werden?
Hüftkopfnekrose
Infektion
Periartikuläre Ossifikationen
Lockerung von Osteosynthesematerial
Chronische Hüftgelenkluxationen
Welche Röntgenaufnahme(n) gehört/gehören zu den Standardaufnahmen des Acetabulums?
Broden- und Belastungsaufnahme
Stecher-Aufnahme und „skyline view“
Ala- und Obturator Aufnahmen
Valgus- und Varusaufnahme
Dunn-Rippstein-Aufnahme
Ein 69-jähriger Fahrradfahrer stürzt über den eigenen Lenker und prallt dabei mit dem im Hüftgelenk gebeugten Bein direkt auf die Bordsteinkante auf. Aus eigener Kraft kann er nicht mehr aufstehen. In der Klinik werden eine posterior verhakte Hüftgelenkluxation und eine Schenkelhalsfraktur festgestellt. Nach ergänzender CT-Diagnostik stellt sich eine typische, seltene Pipkin-Typ-III-Hüftkopffraktur mit Schenkelhalsfraktur dar. Was wäre der nächste sinnvolle Schritt?
Auch in diesem Alter sollte notfallmäßig innerhalb 1 h die operative Versorgung eingeleitet und hüftkopferhaltend operiert werden.
Unabhängig vom Ausmaß der Beteiligung des Acetabulums sollte ohne Repositionsversuch einige Tage abgewartet werden, bis der Patient mittels eines Hüftgelenkersatzes operativ versorgt wird.
Zunächst sollte unter Zug versucht werden, die Luxation der Hüfte aufzuheben. Anschließend kann die endoprothetische Versorgung des Hüftgelenks elektiv, aber zeitnah (innerhalb von 24 h) geplant werden.
Nach erfolgter Diagnostik sollten eine arthroskopische Refixation der Fragmente und eine Verschraubung des Schenkelhalses erfolgen.
Es sollte zunächst eine Girdlestone-Situation angelegt und im weiteren Verlauf die Implantation einer Endoprothese durchgeführt werden.
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Lehmann, W., Spering, C. Pipkin-Frakturen. Unfallchirurg 125, 313–322 (2022). https://doi.org/10.1007/s00113-022-01153-4
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