Patellaluxation

Ursachen und Therapie

Patellar dislocation

Causes and treatment

Zusammenfassung

Die Ursachen der patellofemoralen Instabilität (PFI) sind komplex. Im Einklang mit der aktuellen Literatur wurde eine Klassifikation entwickelt, die sämtliche Entitäten übersichtlich gewichtet und diagnostische und therapeutische Konsequenzen ableitet. Sie betrachtet die Patellainstabilität und das Patella-Maltracking bzw. den kompletten Verlust des Patella-Trackings und differenziert in 5 Typen: Typ 1: Patellaluxation ohne Maltracking oder Instabilität mit einem geringen Reluxationsrisiko. Typ 2: hohes Reluxationsrisiko, kein Maltracking. Typ 3: Instabilität und Maltracking; Gründe für das Maltracking sind a) Weichteilkontrakturen, b) Patella alta, c) pathologische TTTG („tibial tuberosity trochlear groove distance“), c) Valgusdeformitäten und e) Torsionsdeformitäten. Typ 4: massiv instabile, „floating Patella“ bei hochgradiger Trochleadysplasie. Typ 5: Maltracking ohne Instabilität.

Abstract

The causes of patellofemoral instability (PFI) are complex. In accordance with the current literature a classification was developed which clearly weights all entities and derives diagnostic and therapeutic consequences. It considers patellar instability and patellar maltracking or the complete loss of patellar tracking and differentiates into 5 types. Type 1: patellar dislocation without maltracking or instability with a low risk of redislocation. Type 2: high risk of redislocation, no maltracking. Type 3: instability and maltracking; reasons for maltracking are a) soft tissue contracture, b) patella alta, c) pathological tibial tuberosity trochlear groove (TTTG) distance, c) valgus deformities and e) torsional deformities. Type 4: massively unstable floating patella, which is based on a high-grade trochlear dysplasia. Type 5: maltracking without instability.

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Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

A. Schmeling: A. Finanzielle Interessen: Honorare (Vortrag, Operationsanleitungen, Anwendungsevaluierung): Medi, K. Storz, Conmed. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Niedergelassener Unfallchirurg, Orthopäde und Chirurg, D‑Arzt, Sporthopaedicum Berlin | Mitgliedschaften: DKG (Komitee Patellofemoral), DGU, BDC, AGA, BVASK. J. Frings: A. Finanzielle Interessen: J. Frings gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Universitätsmedizin Hamburg-Eppendorf | Mitgliedschaften: AGA (Komitee Knie-Patellofemoral), DKG (Komitee Patellofemoral), DGOU. R. Akoto: A. Finanzielle Interessen: Honorare (Vortrag): Arthrex, Otto-Bock, Smith & Nephew. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt, Unfallchirurgie, BG Klinik Hamburg | Mitgliedschaften: AGA (Ligament Komitee), DKG (Leiter Ligament Komitee), DGOU, ESSKA, AO-Deutschland. K.H. Frosch: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung: Fa. Arthrex. – Honorar: Fa. Arthrex, AO Foundation. – Beratungstätigkeit und Referentenhonorare: Fa. Arthrex. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, UKE Hamburg | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, AOTrauma, AGA, Deutsche Kniegesellschaft.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Bei der Luxation der Patella in Beugung ab 50° handelt es sich um ein(e)

proximales Maltracking.

kombinierte Instabilität.

isoliertes, distales Maltracking.

isolierte Instabilität.

instabile floating Patella.

Ein 13-jähriges Mädchen berichtet über eine Patellarezidivluxation beim Toben auf dem Schulhof. Klinisch zeigt sich neben einem Kniegelenkerguss eine ausgeglichene Beinachse ohne Überstreckbarkeit. Welche Diagnostik führen Sie primär durch?

Konventionelle Ganzbeinachsaufnahme

Röntgenuntersuchung des Kniegelenks in 2 Ebenen und native Magnetresonanztomographie (MRT)

Computertomographie (CT) des Kniegelenks mit dreidimensionaler (3-D) Rekonstruktion

Torsionsmessung der unteren Extremitäten mittels MRT

Torsionsmessung der unteren Extremitäten mittels CT

Ein 24-jähriger Sportstudent erleidet nach 10 Jahren eine Patellareluxation. Die durchgeführte Diagnostik zeigt folgende Ergebnisse: Hämarthros, MPFL(mediales patellofemorales Ligament)-Ruptur, „bone bruise“ lateraler Femurkondylus, TT-TG („tibial tuberosity-trochlea groove distance“): 17 mm, Trochleadysplasie Typ B, lateraler Trochleainklinationswinkel: 14°, Caton-Deschamps-Index: 1,1, mechanischer femorotibialer Valguswinkel: 5,2°, femorale Antetorsion: 28°, tibiale Aussentorsion: 32°. Welche therapeutische Überlegung ziehen sie in Betracht?

Trochleaplastik und MPFL-Rekonstruktion

Konservative Therapie, Kräftigung des M. vastus medialis obliquus

Isolierte MPFL-Rekonstruktion

Varisierende Torsionskorrektur

Varisierende Korrekturosteotomie und MPFL-Rekonstruktion

Welches ist die häufigste Ursache persistierender Beschwerden im Bereich des Kniegelenks (Schmerzen, Beugedefizit, Rezidivluxation) nach MPFL(mediales patellofemorales Ligament)-Rekonstruktion?

Zu lockere Transplantatspannung

Fehlinsertion an der Patella

Reflektorische Quadrizepsparese

Femorale Fehlinsertion

Zu aggressive Nachbehandlung

Bei einem kompletten Verlust des Trackings ist die Trochleadysplasie die Hauptpathologie. Daher bildet die Trochleaplastik nach Bereiter eine kausale Therapieoption. Wie wird diese Operationstechnik durchgeführt?

Durch Vertiefung des Sulcus troachleae, um der Patella eine Führung zu geben.

Durch Anhebung des Knorpels der lateralen Trochlea, um der lateralisierten Patella einen Gegendruck zu bieten.

Durch eine Tuberositas-Osteotomie, um einen guten Zugang zu gewähren und den TT-TG („tibial tuberosity-trochlea groove distance“) zu adressieren.

Mittels einer adjuvanten lateralen Facettektomie der Patella.

Mithilfe eines lateralen Release und medialen Raffung, um eine Rezentrierung der Patella zu erreichen.

Welche Therapieempfehlung geben Sie einer 23-jährigen Patientin mit chronisch rezidivierenden Luaxtionen bei Bagatelltraumata seit dem 14. Lebensjahr und Trochleadysplasie Typ B mit lateralem Inklinationwinkel von 12°, Caton-Deschamps-Index von 1,4, TT-TG („tibial tuberosity-trochlea groove distance“) von 24 mm, mechanischem femorotibialen Valguswinkel von 2°, femoraler Antetorsion von 25° und tibialer Aussentorsion von 41°?

Tibiale Torsionskorrektur und MPFL(mediales patellofemorales Ligament)-Rekonstruktion

Medialisierung der Tuberositas tibiae und MPFL-Rekonstruktion

Medialisierung und Distalisierung der Tuberositas tibiae

Medialisierung, Distalisierung der Tuberositas tibiae und MPFL-Rekonstruktion

Isolierte MPFL-Rekonstruktion

Eine 27-jährige Patientin, die mit 14 Jahren eine Raffung des medialen patellofemoralen Ligaments mit einem lateralen Release erhalten hat, klagt über wiederholte Patellaluxationen und fühlt sich im Alltag deutlich leistungsgemindert. Das „J sign“ ist in endgradiger Streckung deutlich positiv, die Beinachse ist gerade; es besteht keine Torsionsdeformität, jedoch eine höhergradige Trochleadysplasie Typ C nach Déjour; der Abstand der Tuberositas tibiae zur trochleären Grube („tibial tuberosity-trochlea groove distance“, TT-TG) beträgt 19 mm, der Insall-Salvati-Index beträgt 1,3, der Caton-Deschamps-Index beträgt 1,1. Welches Vorgehen empfehlen Sie?

Erneute, etwas stärkere Raffung des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL)

Anpassung des Aktivitätsniveaus, Ausreizen der konservativen Therapie

MPFL-Rekonstruktion mit Medialisierung und Distalisierung der Tuberositas tibiae

Trochleaplastik mit MPFL-Rekonstruktion und lateraler Retinakulum-Rekonstruktion

Isolierte MPFL-Rekonstruktion und intensive Physiotherapie zum Muskelaufbau

Welche diagnostische Maßnahme stellt die Standarddiagnostik zur Beurteilung einer patellofemoralen Instabilität dar?

Torsionsmessung der unteren Extremitäten (Computertomographie [CT], Magnetresonanztomographie [MRT])

MRT des Kniegelenks

CT des Kniegelenks

Konventionelle Röntgendiagnostik (Knie in 2 Ebenen, Patella axial)

Röntgen-Ganzbeinachsaufnahme

Ein ausgeprägtes „J sign“ in der klinischen Untersuchung ist ein starker Hinweis auf das Vorliegen einer/eines …?

Patella alta.

höhergradigen Trochleadysplasie mit einem ausgeprägten femoralem „bump“.

frischen Ruptur des medialen patellofemoralen Ligaments.

tiefen trochleären Grube.

Genu varum.

Ein 30-jähriger Fußballspieler wird im Zweikampf von seinem Gegenspieler von medial am Knie getroffen und erleidet eine Patellaluxation. Trotz konsequenter Ruhigstellung und spezifischer Physiotherapie fühlt er sich bei sportlicher Betätigung nach 9 Monaten weiterhin unsicher und hat Angst vor einer Reluxation. Mit dem Fußballspielen hat er inzwischen aufgehört. Die Beinachse ist gerade, das „J sign“ ist negativ. Was schlagen Sie vor?

Intensivierung der konservativen Therapie mit Aufbau des M. vastus medialis obliquus

Isolierte Medialisierung der Tuberositas tibiae

Raffnaht des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL)

Isolierter lateraler Release

MPFL-Rekonstruktion mit ipsilateraler Grazilissehne

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Schmeling, A., Frings, J., Akoto, R. et al. Patellaluxation. Unfallchirurg (2020). https://doi.org/10.1007/s00113-020-00912-5

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Schlüsselwörter

  • Patellofemorale Instabilität
  • Maltracking
  • Trochleadysplasie
  • Genu valgum
  • Klassifikation

Keywords

  • Patellofemoral instability
  • Maltracking
  • Trochlear dysplasia
  • Genu valgum
  • Classification