Zusammenfassung
Durch das steigende Lebensalter der Bevölkerung nehmen Vorhofflimmern und venöse Thromboembolien zu und damit die Zahl von Patienten, die eine Antikoagulation erhalten. Wegen des günstigeren Nutzen-Risiko-Profils in Bezug auf Blutungen werden statt Vitamin-K-Antagonisten (VKA) immer häufiger die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Dabigatranetexilat, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban eingesetzt. Gerade ältere Patienten stellen sich aufgrund von Stürzen und eines erhöhten Frakturrisikos häufig in der unfallchirurgischen Notaufnahme vor. Das perioperative Management dieser Patienten, die mit einem DOAK behandelt sind, ist eine Herausforderung im klinischen Alltag. Der vorliegende Beitrag widmet sich der Fragestellung aus Sicht der Unfallchirurgie, der Hämostaseologie sowie der Anästhesiologie und zeigt Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag auf.
Abstract
As the population gets older the prevalence of atrial fibrillation and venous thromboembolism also increases. Therefore, more patients require anticoagulation and currently direct oral anticoagulants (DOAC), such as dabigatran etexilate, apixaban, rivaroxaban and edoxaban are preferred to vitamin K antagonists (VKA), mainly because of the more favorable risk-benefit profile with respect to bleeding. Older patients in particular frequently present at the accident and emergency department due to falls and an increased risk of fractures. The perioperative management of these patients who are treated with DOACs is a challenge in the clinical routine and needs special consideration. This article discusses these issues in an interdisciplinary approach and develops strategies for the perioperative management of patients treated with DOACs and undergoing trauma or orthopedic surgery.
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Interessenkonflikt
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Autoren
L. Henze gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Oberärztin der Universitätsmedizin Rostock | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), European Society for Medical Oncology (ESMO). A. Sckell gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt in der Unfallchirurgie der Universitätsmedizin Rostock | Mitgliedschaft: Geschäftsführender Vorstand des Berufsverbandes für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V. (BVOU). A. März: Finanzielle Interessen: Reisekostenerstattung der MG-Kliniken Güstrow für die Tätigkeit als Referent und Tutor für einen AFS-Workshop. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Oberarzt der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsmedizin Rostock | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA). C. Junghanß gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik III, Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin, Universitätsmedizin Rostock, Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), Sprecher des Arbeitskreis Palliativmedizin, Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), European Society of Blood and Marrow Transplantation (EBMT), German Multicenter Study Group for Adult Acute Leukemia (GMALL), Mitglied der Protokollkommission, 2. Vorsitzender der Ostdeutschen Studiengruppe für Hämatologie/Onkologie (OSHO), Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), Sprecher des Arbeitskreis der Onkologie.
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
P. Biberthaler, München
T. Gösling, Braunschweig
T. Mittlmeier, Rostock
Im vorliegenden Beitrag wird für die Bezeichnung von männlichen und weiblichen Personen zur Vereinfachung des Leseflusses zusammenfassend die grammatikalisch männliche Form verwendet.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Bei welcher Situation ist die Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DAOK) indiziert?
Herzinsuffizienz
Atrioventrikulärer (AV-)Block
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
Lungenembolie
Akute Leukämie
Welche Aussage zur Pharmakokinetik von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) trifft zu?
Maximale Plasmakonzentrationen und somit die effektivste Gerinnungshemmung werden in der Regel 12 h nach oraler Einnahme erreicht.
Dabigatranetexilat sollte zur Mahlzeit eingenommen werden.
Die Intensität der Gerinnungshemmung zu einem definierten Zeitpunkt ist abhängig von der Halbwertszeit und dem Abstand zur letzten Einnahme.
Die Halbwertszeit nimmt in Abhängigkeit von der Nierenfunktion in der folgenden Reihenfolge ab: Edoxaban > Apixaban > Rivaroxaban > Dabigatranetexilat.
Interaktionen mit Medikamenten müssen bei DOAK nicht berücksichtigt werden.
Durch den CHA2DS2-VASc-Score (C chronische Herzinsuffizienz, H arterielle Hypertonie, A2 Patientenalter > 75 Jahre, D Diabetes mellitus, S2 Schlaganfall, V periphere arterielle Verschlusskrankheit, A Patientenalter 65 bis 74 Jahre, Sc Geschlecht weiblich) kann das kardioembolische Risiko für Patienten mit Vorhofflimmern abgeschätzt werden. Welcher Parameter ist für den Score von Bedeutung?
Stattgehabter Schlaganfall
Stattgehabte venöse Thrombose
Thrombophilie
Gewicht
Kreatinin
Eine 78 Jahre alte alleinstehende Frau stürzt beim Einkaufen auf ihre linke Seite und wird vom Rettungsdienst mit verkürzt wirkendem und außenrotiertem linkem Bein in die Rettungsstelle der nächsten Klinik gebracht. Sie berichtet, dass sie u. a. blutverdünnende Tabletten einnehme, deren Name ihr jedoch nicht bekannt sei. Die Röntgendiagnostik ergibt eine mediale Schenkelhalsfraktur als Diagnose. Es wird die Indikation zu einer endoprothetischen Gelenkersatzoperation gestellt. Wie ist das Vorgehen für die Operationsplanung?
Bei hüftgelenknahen Femurfrakturen ist unabhängig eines evtl. vorliegenden erhöhten Blutungsrisikos eine operative Versorgung innerhalb von 48 h durchzuführen.
Bei oben genannter Patientin sollte eine präoperative Gabe von Prothrombinkomplexkonzentraten erfolgen und eine operative Versorgung der Schenkelhalsfraktur so schnell wie möglich in die Wege geleitet werden.
Da bei oben genannter Patientin die geplante endoprothetische Gelenkersatzoperation mit einem höheren Blutungsrisiko einhergeht, sollte die Anamnese der Eigenmedikation vervollständigt werden, um die operative Versorgung unter Minimierung des Operationsrisikos möglichst innerhalb von 48 h durchführen zu können.
Unabhängig von den präoperativ eingenommenen gerinnungshemmenden Medikamenten ist bei oben genannter Patientin nach einer erfolgreich und komplikationslos durchgeführten endoprothetischen Gelenkersatzoperation ab 8 h postoperativ die Gabe von niedermolekularen Heparinen (NMH) zur Thromboseprophylaxe indiziert.
Sollte sich herausstellen, dass oben genannte Patientin ein direktes orales Antikoagulans einnimmt, ist die laborchemische Bestimmung des Kalziumwerts hilfreich.
Ein 65-jähriger Mann muss sich elektiv der Implantation einer Knieprothese unterziehen. Er stellt sich präoperativ in der anästhesiologischen Sprechstunde zur Planung des geeigneten Narkoseverfahrens vor. Er gibt an, eine Tablette zur „Blutverdünnung“ zu nehmen, weil er Herzrhythmusstörungen habe. Welche Aussage zum anästhesiologischen Management eines solchen Patienten unter Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) trifft zu?
Die postoperative Opioidtherapie ist nebenwirkungsarm, sodass der Einsatz von regionalanästhesiologischen Verfahren eine untergeordnete Bedeutung hat.
Soll ein neuroaxiales Verfahren (z. B. die Spinalanästhesie) angewandt werden, ist der Zeitpunkt der letzten Einnahme des DOAK entscheidend, um das Risiko von spinalen Hämatomen zu reduzieren.
Bei peripheren Nervenblockaden ist der Abstand von der letzten Einnahme des DOAK bis zur Punktion kein relevanter Faktor.
Postoperativ können Schmerzkatheter jederzeit entfernt werden.
Durch Standardgerinnungsparameter kann sicher bestimmt werden, welches Medikament der Patient einnimmt.
Welche Aussage zu grundsätzlichen anästhesiologischen Überlegungen zum Management von Patienten mit direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) trifft zu?
Die Wahl des Narkoseverfahrens ist unabhängig von Komorbiditäten des Patienten.
Eine Absprache mit dem Operateur über das zu erwartende Blutungsrisiko der Operation ist nicht erforderlich.
Die präoperative Bestimmung der Gerinnungsparameter kann unterlassen werden, weil DOAK im Routinelabor keine Veränderungen hervorrufen.
Kann das Abklingen der Wirkung des DOAK nicht abgewartet werden, sollten in der Regel Erythrozytenkonzentrate bereitgestellt werden.
Kann die Nüchternheit des Patienten nicht abgewartet werden, ist eine Allgemeinanästhesie das sicherste Vorgehen.
Ein 67-jähriger Radfahrer wird vom Rettungsdienst in die Notaufnahme eingeliefert, nachdem er von einem Auto angefahren wurde. In der folgenden CT- Diagnostik zeigt sich eine hintere Beckenringfraktur mit dem Verdacht einer venösen Blutung, sodass die Indikation zur sofortigen Operation gestellt wird. An Vorerkrankungen besteht u. a. ein Vorhofflimmern, das mit Dabigatranetexilat behandelt wird. Welche Aussage zum intraoperativen Management trifft zu?
Bei Patienten, die direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) einnehmen, sollte präoperativ zur Verbesserung der Gerinnungssituation Frischplasma verabreicht werden.
Der Einsatz des spezifischen Antikörpers Idarucizumab gegen Dabigatranetexilat kann bei einer schwerwiegenden Blutung erwogen werden.
Da für alle DOAK Antidots zu Verfügung stehen, ist das intraoperative Blutungsmanagement in der Regel komplikationslos.
Der Erhalt von Normothermie spielt bei der Prävention intraoperativer Blutungen eine untergeordnete Rolle.
Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von Dabigatran von 3 h ist nicht mit einer verstärkten Blutungsneigung des Patienten zu rechnen.
Wodurch wird das perioperative Blutungsrisiko nach Einnahme von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) erhöht?
Absetzen des direkten oralen Antikoagulans und Bridging mit niedermolekularem Heparin (NMH)
Schmerztherapie mit Oxycodon
Pausieren des Medikaments für 5 Halbwertszeiten
Einnahme von Acetylcystein
Bei einer Kreatinin-Clearance > 100 ml/min
Ein 81-jähriger Mann erhält Apixaban wegen Vorhofflimmern. Nun soll elektiv ein Hüftgelenkersatz geplant werden. Welche Aussage zum präoperativen Management trifft am ehesten zu?
Die Dosierung von Apixaban verändert sich nicht mit dem Lebensalter.
Bei Patienten, die mit Apixaban therapiert werden, erfolgt sinnvollerweise vor der Operation eine Thrombelastographie.
Eine Bestimmung der Leberfunktionsparameter ist für die Abschätzung der Halbwertszeit von Apixaban entscheidend.
Bei Operationen mit hohem Blutungsrisiko soll der Abstand der letzten Einnahme des direkten oralen Antikoagulans (DOAK) zum Eingriff mindestens 60 h betragen.
Soll die Operation früher erfolgen, kann die Wirkung von Apixaban durch Gabe von Vitamin K antagonisiert werden.
Nach der Einnahme von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) im postoperativen Verlauf …
ist in der Regel das Thromboserisiko höher als das Blutungsrisiko.
kann das Blutungsrisiko für den individuellen Patienten aus Tabellen abgelesen werden.
ist lediglich die einmalige Kontrolle des Blutbildes nach 72 h relevant.
ist die Rücksprache mit einem Hämostaseologen erst bei Auftreten von Blutungen sinnvoll.
werden niedermolekulare Heparine (NMH) frühestens ab 8 h nach der Operation zur Thromboseprophylaxe eingesetzt.
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Henze, L., Sckell, A., März, A. et al. Perioperatives Management unfallchirurgischer Patienten unter Therapie mit direkten oralen Antikoagulanzien. Unfallchirurg 122, 633–645 (2019). https://doi.org/10.1007/s00113-019-0693-x
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-019-0693-x