Die Dreipunktabstützung mittels Fixateur interne zur minimalinvasiven Stabilisierung des vorderen Beckenrings

Operative Technik und erste klinische Ergebnisse

Three-point buttressing with internal fixator for minimally invasive stabilization of the anterior pelvic ring

Operative technique and first clinical results

Zusammenfassung

Hintergrund

Die Veränderung der Altersstruktur in unserer Gesellschaft führt zwangsläufig neben einem Anstieg des prozentualen Anteils an osteoporotischen Frakturen und Ermüdungsfrakturen auch zu einem Anstieg der absoluten Zahl der Insuffizienzfrakturen des Beckenrings. Aufgrund von Schmerzen führen diese Frakturen zu einem Verlust an Mobilität und Selbstständigkeit. Um diese Folgen zu vermeiden, wird zunehmend eine operative Therapie durchgeführt.

Ziel der Arbeit

Es wird eine neue minimalinvasive Fixateur-interne-Konfiguration am vorderen Beckenring vorgestellt, welche auf dem Prinzip einer Dreipunktabstützung beruht.

Methoden

Neben der ausführlichen Beschreibung der Fixateur-interne-Konstruktion und der Operationstechnik präsentieren wir die Ergebnisse nach den ersten 23 Anwendungen.

Ergebnisse

Die ersten Ergebnisse nach Anwendung des neuen Fixateur interne am vorderen Beckenring bei Fragilitätsfrakturen (FFP, Fragility Fractures of the Pelvis) zeigen eine risikoarme, suffiziente und minimalinvasive Stabilisierung mit einem ermutigenden radiologischen und klinischen Outcome.

Schlussfolgerung

Ausstehende Langzeitergebnisse, auch unter Berücksichtigung einer höheren Fallzahl, sowie die biomechanische Aufarbeitung der vorgestellten Fixateurkonfiguration müssen noch evaluiert werden.

Abstract

Background

The changing age distribution in society inevitably leads to a percentage increase in osteoporotic and fatigue fractures as well as the absolute number of insufficiency fractures of the pelvic ring. Due to pain these fractures lead to a loss of mobility and autonomy. To prevent these consequences surgical treatment is increasingly being performed.

Objective

This article presents a new configuration of an internal fixator on the anterior pelvic ring, the principle of which correlates to a three-point buttressing.

Methods

In addition to a description of the configuration of the internal fixator on the anterior pelvic ring and the surgical technique, the article presents the results after the first 23 applications.

Results

The first results after application of the new internal fixator on the pelvic ring show a low risk, sufficient and minimally invasive stabilization with an encouraging clinical and radiological outcome.

Conclusion

Missing long-term results, also taking into account a higher number of patients, as well as the biomechanical examination of the presented fixator configuration still have to be evaluated.

Einleitung

Neben den echten traumatischen Beckenringfrakturen existieren durch die altersdemografische Entwicklung der Bevölkerung zunehmend Beckenringfrakturen, die im Rahmen von einfachen Stürzen oder sogar ohne Trauma entstehen [1,2,3]. Neben der in aller Regel schlechten Knochenqualität sind hier als Gründe sicherlich auch die im Alter abnehmende Elastizität der Beckenringbänder und Beckenringgelenke, die zu einer Steigerung der Fragilität des knöchernen Gesamtkonstrukts am Beckenring beitragen, zu nennen. Diese von Rommens und Hofmann als Fragilitätsfrakturen des Beckenrings (FFP, Fragility Fractures of the Pelvis) klassifizierten Verletzungen, führen meist zu einer schmerzbedingten Einschränkung der Mobilität und damit zu einem drohenden Verlust der Selbstständigkeit [4]. Um diese Folgen zu vermeiden, wird zunehmend eine operative Therapie durchgeführt. Die operative Versorgung dieser unter Umständen ebenfalls erheblich instabilen Beckenringfrakturen bereitet häufig Schwierigkeiten und gilt als eine Herausforderung. Die stabile Verankerung der Implantate bei schlechter Knochenqualität, die kritische Weichteilbedeckung der Implantatinsertionsstellen und die Unfähigkeit geriatrischer Patienten, eine Teilbelastung umzusetzen, müssen in das operative Behandlungskonzept einfließen [5, 6]. Für die Stabilisierung des vorderen Beckenrings wurden einige minimalinvasive Stabilisierungsverfahren entwickelt und sind zwischenzeitlich etabliert, vor allem die Kriechschraubenosteosynthese. Diese wird im Sinne einer vorderen Pfeilerschraube retrograd eingebracht und wird auch als mögliche Stabilisierung transpubischer Instabilitäten bei Insuffizienzfrakturen des Beckenrings empfohlen [5]. In vielen Fällen sind die Frakturen jedoch zu nah an der Symphyse lokalisiert, die Schambeinäste zu geschwungen, der Schraubenkorridor zu eng oder die Kortikalis sehr dünn (erhöhte Gefahr der kortikalen Schraubenperforation), um eine sichere Kriechschraubenosteosynthese durchzuführen [7]. In diesen Situationen werden dann zum Teil über große anteriore Zugänge Plattenosteosynthesen durchgeführt, da aufgrund der mechanischen Stabilität die Fraktur weit überbrückt werden muss. Bei bilateralen Frakturen sind dabei 12- bis 14-Loch-Platten notwendig, um zumindest jeweils eine Schraube supraazetabulär einbringen zu können. Um diese komplexen und komplikationsreichen Plattenosteosynthesen zu vermeiden, wenden mehrere Arbeitsgruppen deshalb am vorderen Beckenring zunehmend minimalinvasive Stabilisierungsverfahren als Fixateur-interne-Konstruktion an [8,9,10]. Die Idee, den vorderen Beckenring mit einem Fixateur interne zu überspannen, geht auf Neugebauer zurück und wurde von Kuttner et al. 2009 publiziert [8]. Die Schraubenplatzierung erfolgt hierfür typischerweise am Os ilium beidseits im Bereich der Spina iliaca anterior inferior. Es werden dann Längsträger subkutan über den vorderen Beckenring durch die Schraubenköpfe geführt und entsprechend arretiert. Die hierdurch erzielte Stabilität am vorderen Beckenring beruht biomechanisch auf einer Zweipunktabstützung. Vorteile dieses Fixateur interne des vorderen Beckenrings sind die Minimalinvasivität, die deutlich niedrigere Rate an Wundinfektionen und die biomechanisch bewiesene erhöhte Stabilität im Vergleich zum externen Fixateur [7, 9,10,11,12,13,14]. Bekannte Risiken bei diesen Konstruktionen sind Läsionen des Nervus cutaneus femoris lateralis (8–31 %), eine Irritation der Lacuna musculorum und Lacuna vasorum mit möglicher folgenschwerer Läsion des Nervus femoralis sowie auch Thrombosen der Vena iliaca externa und die Entwicklung heterotoper Ossifikationen (25–35 %) [7, 11, 12, 15, 16]. Auch im eigenen Patientengut haben wir im Rahmen oben genannter Fixateur-interne-Stabilisierungen am vorderen Beckenring derartige Komplikationen beobachtet. Zusätzlich empfanden wir die Stabilität der Zweipunktabstützung des vorderen Beckenrings aufgrund der physiologischen alternierenden Belastung beider Beckenhälften beim Laufen als zu niedrig, um die hier auftretenden Scher- und Rotationsbelastungen abzufangen. Wir stellen hier eine neue Fixateur-interne-Konfiguration am vorderen Beckenring vor, welche auf dem Prinzip einer Dreipunktabstützung beruht, um die Stabilität der Osteosynthese zu steigern. Diese minimalinvasive Fixateur-interne-Konstruktion wurde unter Verwendung eines in der Wirbelsäulenchirurgie angewandten Implantats entwickelt. Hierfür werden beidseits minimalinvasiv polyaxiale Pedikelschrauben etwa 1,5 cm unterhalb der Spina iliaca anterior superior eingebracht. Eine oder, wenn möglich, 2 weitere Pedikelschrauben werden in die symphysennahen Schambeinäste eingebracht (Abb. 1a, b). Diese 3 oder 4 Schrauben werden dann mit einem 5,5 mm starken Stab verbunden, der so vorgebogen ist, dass er parallel zum Leistenband an beiden Seiten läuft. Der Stab wird epifaszial positioniert, um eine Irritation der Nerven- oder Gefäßstrukturen zu vermeiden.

Abb. 1
figure1

Postoperative Röntgenaufnahmen des Fixateur interne am vorderen Beckenring in anterior-posterior Projektion (ap). a Mit einer symphysennahen Schraube, b mit 2 symphysennahen Schrauben. Beide Konstruktionen erfüllen biomechanisch das Prinzip der Dreipunktabstützung

Operationstechnik

Der Patient wird auf einem durchleuchtungsfähigen Carbontisch auf dem Rücken gelagert, um eine freie Bildgebung intraoperativ zu ermöglichen. Es wird eine sterile Viertuchabdeckung durchgeführt, die einen freien Zugang zur symphysennahen Region sowie auf die anteriore Beckenschaufel beidseits ermöglicht.

Es erfolgt zunächst an beiden Seiten eine 2 cm lange Hautinzision etwas unterhalb der lateralen Begrenzung der Spina iliaca anterior superior. Es schließt sich eine stumpfe Präparation direkt auf den Knochen 1,5 cm unterhalb der Spina iliaca superior anterior an. Der Knochen wird anschließend mit einer Jamshidi-Nadel an dieser Stelle eröffnet. Diese wird maximal 5–10 mm in den Knochen vorangetrieben. Die Nadel wird einem Winkel von ca. 15° in der sagittalen Ebene ausgerichtet. Die Angulation in der axialen Ebene orientiert sich an der anatomischen Situation, die anhand einer präoperativen Computertomographie ausgemessen werden kann. Durch die Nadel wird in Seldinger-Technik nun ein Führungsdraht in den spongiösen Knochen der Beckenschaufel 4–5 cm vorgeschoben. Hierbei ist wichtig, dass während des Vorschiebens der Draht ständig Kontakt zum spongiösen Knochen hat und nicht die Kortikalis durchbricht. Die korrekte Positionierung der Jamshidi-Nadel sowie die Führungsdrahtlage kann auch mit dem Bildwandler visuell kontrolliert werden. Dies ist aber nicht zwingend erforderlich. Nach Entfernung der Nadel und dem Gewindeschneiden wird über den Zieldraht eine 5,5–7,5 mm starke und 45–55 mm lange Pedikelschraube (z. B. des Longitude-Systems ®Medtronic [Firma Medtronic GmbH, Meerbusch, Deutschland]) mit anhängender Extenderhülse in die Beckenschaufel eingedreht. Die Schraubendicke und auch die Schraubenlänge können ebenfalls anhand der präoperativen Computertomographie ausgemessen werden. Die korrekte Schraubenlage wird intraoperativ mittels Bildwandler überprüft (Abb. 2a, b und 3a–c). Zur Implantation der symphysennahen Schrauben erfolgt eine quere 4 cm lange Hautinzision 1 cm kranial des tastbaren Symphysenknochens. Nach Durchtrennung der subkutanen Schicht wird auf der betreffenden Seite das anteriore Blatt der Rektusfaszie 1 cm lateral der Symphyse knochennah längs gespalten, wobei die Symphyse zum Beispiel mit einem Draht detektiert werden kann. Im Verlauf der gespalteten Rektusfaszie wird der kraniale Kortex des Ramus superior ossis pubis mit der Jamshidi-Nadel eröffnet und parallel zur Symphyse in einem Winkel von 45° in der Sagittalebene 5–10 mm vorangetrieben. Danach wird ein Führungsdraht über die liegende Nadel wiederum in Seldinger-Technik parallel zur Symphyse über 4–5 cm im spongiösen Knochen vorgeschoben. Es ist darauf zu achten, dass die distale Kortikalis nicht perforiert wird. Anschließend wird über den liegenden Zieldraht eine weitere polyaxiale Pedikelschraube mit Extenderhülse eingebracht und mittels Bildwandler kontrolliert. In Abhängigkeit von der Frakturlokalisation wird eine Schraube in eine oder beide Seiten lateral der Symphyse eingebracht. In aller Regel beträgt die mögliche Länge der Schrauben 45–55 mm sowie der Durchmesser 5,5–7,5 mm. Die Schraubendimensionen können ebenfalls in der präoperativen Computertomographie ausgemessen werden. Die intraoperative Zieldraht oder Schraubenlage wird mittels Bildwandler in Inlet- und Outlet-Projektion überprüft.

Abb. 2
figure2

Intraoperative Bildwandlerkontrolle der über die Extenderhülsen eingebrachten Schrauben. a Os ilim links b Os ilim rechts

Abb. 3
figure3

Postoperative CT-Kontrolle der korrekten Schraubenlage in der axialen Rekonstruktion. ac Es gibt einen 5–7 cm langen spongiösen Korridor unterhalb der Spina iliaca anterior superior, die mit einer 5,5–7,5 mm dicken Schraube instrumentiert werden kann

Nach korrekter Platzierung der Pedikelschrauben folgt das Biegen des 5,5 mm starken Längsträgers der üblicherweise zwischen 28 und 32 cm lang ist. In der Mitte des Stabs wird ein 5 cm langer gerader Teil belassen. Beide Enden werden zwischen etwa 25° und 30° angebogen. Dieser Winkel deckt sich normalerweise mit dem Verlauf des Leistenbands (Abb. 4a,b). Der vorgebogene Stab wird über eine Extenderhülse einer Os-ilium-Schraube subkutan und damit strikt epifaszial eingebracht und schrittweise in die Extenderhülsen der symphysennahen Schraube/n hindurchgeführt und schließlich durch die Extenderhülse der kontralateralen Os-ilium-Schraube vorangetrieben. Der Überstand des Längsträgers sollte bei den Os-ilium-Schrauben nicht mehr als 5 mm betragen. Nun wird der Stab zuerst symphysennah über die Extenderhülse in die Pedikelschraubenköpfe gedreht und anschließend simultan an den beiden Os-ilium-Schrauben. Abschließend wird der Längsträger über Madenschrauben in allen Pedikelschraubenköpfen fixiert.

Abb. 4
figure4

Positionierung des minimalinvasiven Fixateur interne am vorderen Beckenring. a Der Stab wird nach einer 5 cm langen, geraden Strecke an beiden Seiten um 25–30° angebogen; b der Stab verläuft im Wesentlichen parallel zum Leistenband

Bei besonders schlechter Knochenqualität können zementaugmentierbare Pedikelschrauben verwendet werden. Hierfür muss es vermieden werden, dass der Zieldraht oder die Schrauben selbst nicht die Kortikalis durchbrochen haben.

Nachbehandlung

Unabhängig davon, ob nur der vordere oder auch der hintere Beckenring instrumentiert ist, werden unsere Patienten die mit FFP-Instabilitäten eine operative Stabilisierung erhalten, unter erlaubter Vollbelastung beider Beine mobilisiert. Eine adäquate Analgesie, die Behandlung der in aller Regel vorhandenen Komorbiditäten sowie, falls noch nicht eingeleitet, eine medikamentöse Osteoporosetherapie sind unerlässlich.

Patientenkollektiv und eigene Ergebnisse

In der Klinik für Unfallchirurgie, Orthopädie, Plastische und Handchirurgie im Klinikum Augsburg wurden von April 2016 bis zum 30.11.2017 (20 Monate) insgesamt 80 Patienten mit FFP-Verletzungen behandelt. Davon waren 70 Frauen und 10 Männer mit einem Durchschnittsalter von 80,8 Jahren (65–91 Jahre), die zum Zeitpunkt der Fraktur mindesten 65 Jahre alt waren. Alle Frakturen wurden mittels Computertomographie (CT) mit triplanarer Rekonstruktion diagnostiziert und nach der FFP-Klassifikation des Beckenrings nach Rommens et al. klassifiziert (Tab. 1; [4]). Bei 44 der Frakturen wurde von uns eine primäre Operationsindikation gestellt. Hiervon betroffen waren alle Frakturen ab der FFP-Klassifikation IIc und höher. Bei 4 Patienten mit FFP-IIb-Verletzung konnte schmerzbedingt keine adäquate Mobilisation erfolgten, sodass die operative anteriore Stabilisierung durchgeführt wurde. 11 Patienten waren nicht operations-/narkosefähig oder haben die Operation abgelehnt (3-mal IIc, 4‑mal IVbd (rein dorsal), 4‑mal VIbvd (ventro-dorsal)). Sämtliche FFP-I-, FFP-IIa- und alle 30 FFP-IIb-Läsionen wurden primär ebenfalls konservativ behandelt. Somit wurde bei insgesamt 43 Patienten, bei denen der Allgemeinzustand es ermöglicht hat, eine konservative Therapie mittels konsequenter Mobilisierung unter erlaubter Vollbelastung und adäquater Analgesie durchgeführt. Eine operative Stabilisierung erfolgte bei 37 Patienten. Der minimalinvasive ventrale Fixateur wurde 23-mal implantiert. Hierdurch erfolgte bei 5 Patienten eine isolierte anteriore Stabilisierung (4-mal FFP IIb, 1‑mal FFP IIc). In 18 Fällen (6-mal FFP IIc, einmal FFP IIIc, 10-mal FFP IV bvd, einmal FFP IVc) wurde zusätzlich eine dorsale Stabilisierung mittels spinopelviner Abstützung (minimalinvasiver transiliakaler Fixateur interne (TIFI)) sowie bei 9 Patienten eine zusätzliche perkutane iliosakrale Verschraubung durchgeführt.

Tab. 1 Verteilung der vorliegenden Fragilitätsfrakturen am Beckenring im eigenen Patientengut nach FFP(Fragility Fractures of the Pelvis)-Klassifikation. (Rommens et al. [4])

Die folgende Auswertung beinhaltet ausschließlich Patienten, welche mit dem ventralen Fixateur interne behandelt wurden. Diese wurden unterteilt in Patienten, die isoliert mit dem ventralen Fixateur versorgt wurden, und in Patienten, die noch zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen am hinteren Beckenring erhalten haben.

Die Indikation für eine zusätzliche dorsale Stabilisierung waren Frakturen des Typs IIc bilateral, unilaterale FFP-IIc-Verletzungen bei sehr schlechter Knochenqualität oder bei ausgeprägter Adipositas, FFP-IIIc-Läsionen, Frakturen vom Typ FFP-IVbvd(ventro-dorsal) mit ventraler Frakturkomponente sowie eine FFP-IVc-Verletzung.

Die klinischen und radiologischen Verlaufskontrollen wurden nach 6 Wochen, 3 und 6 Monaten postoperativ angesetzt. Aufgrund des sehr alten Patientenguts waren die ambulanten Nachkontrollen logistisch aufwendig zu organisieren. Zur Datenerhebung wurden deshalb auch klinische und radiologische Befunde herangezogen, wenn sich ein Patient in der Folgezeit nach Beckenstabilisierung wegen anderer medizinischer Probleme in unser Klinikum begeben hat und deshalb eine CT-Untersuchung stattfand. Insgesamt überblicken wir somit bei 18 Patienten nach durchschnittlich 5 Monaten den klinischen und radiologischen Verlauf bis zum Nachweis der knöchernen Konsolidierung der Beckenringfraktur (3 bis 12 Monate). Neben der obligaten präoperativen CT-Diagnostik wurde jede operativ stabilisierte Fraktur postoperativ ebenfalls mittels CT bezüglich Stellung und Implantatlage kontrolliert. Die weiteren radiologischen Verlaufskontrollen beinhalten CT- und native Röntgenuntersuchungen in den Standardprojektionen bzw. -rekonstruktionen. Daneben wurden die Operationsdauer, der intraoperative Blutverlust und die intraoperative Dauer der Strahlenexposition erfasst. Die frühe postoperative sowie auch spätere Mobilisationsfähigkeit (Gehstrecke, Gehhilfe) und der prä- und postoperative Barthel-Index wurden erhoben sowie die implantatbedingten Beschwerden und Komplikationen erfasst.

Die mittlere Operationsdauer für den ventralen Fixateur interne betrug 67 min (60–104 min), wobei 10-mal unilateral und 13-mal bilateral eine Schraube symphysennah eingebracht und 3‑mal auch die Schrauben zementaugmentiert wurden.

Der intraoperative Blutverlust wurde im Mittel auf weniger als 50 ml geschätzt.

Die intraoperative Durchleuchtungszeit mit dem Bildwandler betrug im Mittel 22 s (14–54 s), wobei die Durchleuchtungszeiten bedingt durch die „learning curve“ im Verlauf der Anwendung deutlich abgenommen haben.

Die 5 FFP-Läsionen, die isoliert mit dem ventralen Fixateur versorgt wurden, waren nach durchschnittlich 4,8 Monaten verheilt (3 bis 7 Monate). Ein Repositionsverlust wurde nicht beobachtet. Der Barthel-Index hat sich im Rahmen des stationären Aufenthalts durchschnittlich um 80 % verbessert. Die mittlere stationäre Verweildauer betrug 23,8 Tage (10 bis 30 Tage), wobei 3 der Patienten (60 %) eine geriatrische Frühkomplexbehandlung (GFK) erhielten. Die erreichte Gehstrecke im Rahmen der stationären Behandlung betrug durchschnittlich 112 m (50–200 m, 4‑mal am hohen Gehwagen, einmal mit 2 Unterarmgehstützen). Nach 4,8 Monaten betrug die maximale Gehstrecke durchschnittlich 400 m (200–500 m). Zwei Patienten benötigten hierbei keine Gehhilfen, 2 einen Rollator, einer 2 Unterarmgehstützen.

Bei den 18 FFP-Verletzungen, welche dorsoventral einschließlich Fixateur interne stabilisiert wurden, konnten 13 (72,2 %) klinisch und radiologisch nachuntersucht werden. Nach durchschnittlich 5,1 Monaten (3 bis 12 Monate) waren alle Frakturen ohne radiologischen Nachweis eines Repositionsverlustes knöchern fest verheilt. Der Barthel-Index hat sich in diesem Patientengut während des stationären Aufenthalts durchschnittlich um 31 % verbessert. Die mittlere stationäre Verweildauer betrug 26,8 Tage (14 bis 56 Tage, 2‑mal Reoperation, 11-mal GFK (84,6 %)). Die hierbei erreichte Gehstrecke betrug durchschnittlich 60 m (5–300 m, alle mit hohem Gehwagen), wobei bei 4 Patienten nur eine Mobilisation in den Stand bzw. eine Transfermobilität erreicht wurde. Die erreichte Gehstrecke im Rahmen der Nachuntersuchung betrug durchschnittlich 330 m (100–500 m, 6 mit Rollator, 7 ohne Gehhilfe).

Komplikationen

An Komplikationen zeigte sich eine Nachblutung aus einem Ast der Arteria pudenda interna, welche mittels selektiver angiographischer Embolisation versorgt wurde. Ursächlich hierfür war vermutlich ein Abrutschen der Jamshidi-Nadel beim Eröffnen der Schambeinastkortikalis.

Bei einem sehr adipösen Patienten kam es im Rahmen einer ileusbedingten Zäkumperforation mit nachfolgender Peritonitis zu einem einseitigen Schraubenausriss am Os ilium bei CT-morphologisch initial nicht gut platzierter Schraube. Weder der Ileus noch die Zäkumperforation waren auf die Schraube zurückzuführen. Aufgrund der notwendigen viszeralchirurgischen operativen Behandlung mit Stomaanlage erfolgte unsererseits die frühelektive Implantatentfernung des ventralen Fixateur interne. Bei belassenem transiliakalen Fixateur interne am dorsalen Beckenring heilte die vorliegende FFP-IIc-Verletzung regelrecht aus.

In einem Fall lag bedingt durch einen zu kaudal gewählten Eintrittspunkt der Os-ilium-Schrauben zu einer Irritation des Nervus femoralis. Das sensomotorische Defizit war nach Neuanlage der Fixateurkonstruktion mit dem oben genannten Eintrittspunkt der Os-ilium-Schrauben reversibel (Abb. 5a–d).

Abb. 5
figure5

a Postoperative Beckenübersichtsaufnahme einer FFP-IVb-Fraktur mit vorderer Beckenringfrakturkomponente, operative Versorgung mittels minimalinvasivem ventralen Fixateur interne und minimalinvasiver spinopelviner Abstützung; b postoperative CT-Kontrolle in der axialen Rekonstruktion mit Kompression der neurovaskulären Strukturen distal des Leistenbands durch den Längsträger (roter Pfeil) bei Platzierung der Iliumschrauben über die Spina iliaca anterior inferior; c postoperative Beckenübersichtsaufnahme nach Revision und Wechsel der Os-ilium-Schrauben 1,5 cm distal der Spina iliaca anterior superior; d erneute CT-Kontrolle mit axialer Rekonstruktion, welche nach Neupositionierung der Fixateur-interne-Konstruktion genügend Raum zwischen Längsträger und den neurovaskulären Strukturen (roter Pfeil) zeigt

Die vorliegenden Komplikationen sind aus unserer Sicht nicht der vorgestellten Methode, sondern dem operativen individuellen Vorgehen zuzuschreiben. Die exakte Implantationstechnik und der sichere Umgang mit dem Implantat dienen der Vermeidung der genannten Komplikationen und unterliegen sicherlich auch einer Learning curve.

Es zeigten sich weder bei den 23 implantierten ventralen Fixateuren während der stationären Phase noch bei den 18 nachuntersuchten Patienten im weiteren Verlauf eine Wundheilungsstörung oder ein Infekt.

Der ventrale Fixateur interne wurde bei 4 Patienten zwischenzeitlich wegen des Komforts (subkutan tastbare Pedikelschraubenköpfe) entfernt.

Indikationen

Die Indikation zur operativen Stabilisierung von FFP-Instabilitäten sehen wir als effektive Schmerztherapie, als Grundlage für eine schnellstmögliche adäquate Mobilisierung, und um Frakturen der Klassifikationen FFP II und III vor einer weiteren Zunahme der dorsalen Instabilität im Sinne einer Entwicklung zur FFP IVb, und damit dem „Karriereende“ der FFP-Verletzungen, zu bewahren. Der minimalinvasive Fixateur interne am vorderen Beckenring ist aus unserer Sicht das Standardverfahren zur Stabilisierung instabiler FFP-Läsionen. Wir behandeln aufgrund der gemachten guten Erfahrungen mit dieser Methode zwischenzeitlich hiermit ebenfalls instabile, unwesentlich dislozierte, traumatisch bedingte Beckenringfrakturen beim jungen Patienten. Dies bietet sich in Situationen an, wenn ein minimalinvasives, aber trotzdem stabiles Verfahren bei operativ schwierigem oder nichtmöglichem anterioren Zugang erforderlich ist.

Bei den FFP-Instabilitäten wenden wir diesen Fixateur isoliert bei den unilateralen IIc-Frakturen an, um eine Entwicklung zur deutlich instabileren FFP-IIIc-Läsion zu verhindern. Auch bei den primär prinzipiell konservativ behandelten IIb-Frakturen, bei denen die Patienten trotz ausreichender Analgesie über 5 bis 7 Tage aufgrund anhaltender Schmerzen, vor allem des hinteren Beckenrings nicht adäquat mobilisierbar sind, wenden wir den hier beschriebenen Fixateur als alleiniges Verfahren an (Abb. 6a–f).

Abb. 6
figure6

Fallbeispiel einer operatien Behandlung bei Fragilitätsfraktur am Beckenring. a Beckenübersichtsaufnahme in ap-Projektion bei einer 81 Jahre alten Frau mit einer Fraktur vom Typ FFP IIc und schmerzbedingter Immobilität; b CT-Darstellung (axiale Rekonstruktion) der dorsalen FFP-IIC-Instabilität des rechten Beckenrings (roter Pfeil); c postoperative Kontrolle nach Anlage eines minimalinvasiven Fixateur interne mit einseitiger symphysennaher Schraube; d CT-Kontrolle (axiale Rekonstruktion) der hinteren Beckenrings 3 Monate postoperativ mit fortgeschrittener knöcherner Heilung der Sakrumfraktur; e 6 Monate nach Anlage des Fixateur interne postoperative Kontrolle nach Implantation eines proximalen Femurnagels bei pertrochantärer Femurfraktur nach erneutem Sturzereignis; f zeitgleiche CT-Kontrolle (axiale Rekonstruktion) des hinteren Beckenrings mit Nachweis der vollständigen Heilung der Sakrumfraktur

Beim Vorliegen von Frakturen der Typen FFP-IIIb und FFP-IIIc kombinieren wir ihn mit zusätzlichen Stabilisierungen des dorsalen Beckenrings (minimalinvasive spinopelvine Abstützung via Fixateur interne, iliosakrale Verschraubung).

Dies gilt auch für FFP-Instabilitäten, die aus unserer Erfahrung morphologisch im Sinne einer „Karriere“ bei ausbleibender knöcherner Heilung von zunächst weniger instabilen FFP-IIb- oder FFP-IIc-Verletzungen zu FFP-IIIc-Läsionen bilateral fortschreiten und im weiteren Verlauf eine zusätzliche Querfraktur meist auf Höhe des 2. Sakralwirbels im Sinne einer Sakrumausbruchfraktur erleiden. Das Voranschreiten der Frakturinstabilität dauert teilweise nur wenige Wochen und bedarf keines weiteren Traumas. Diese Frakturen werden in der FFP-Klassifikation von Rommens et al. als FFP IVb klassifiziert, wobei sich aus unserer Sicht diese anteroposteriore Instabilität im Sinne des „Karriereendes“ von den isolierten, rein dorsal entstandenen FFP-IVb-Verletzungen (reine sagittale Ausbruchsinstabilität) unterscheidet, welche keiner ventralen Stabilisierung bedürfen. Während die FFP-IVbvd(ventral-dorsal)-Läsionen in aller Regel ein Beschwerdeintervall von 4 bis 6 Wochen oder sogar mehreren Monaten haben, entstanden bei unserem Patientengut die rein dorsalen FFP-IVbd-Instabilitäten typischerweise durch einen Sturz direkt auf das Gesäß (axiales Stauchungstrauma des hinteren Beckenrings). Diese Frakturen erreichten uns allesamt nach einem kurzen Intervall.

Frakturen vom Typ FFP-IIIa werden neben dem ventralen Fixateur interne bei uns dorsal mittels gedeckter Zugschraubenosteosynthese über die Spina iliaca anterior inferior bzw. bei dislozierten Frakturen mittels ventraler Plattenosteosynthese des Os ilium versorgt.

FFP-IIIb- und FFP-IIIc-Verletzungen erhalten dorsal eine iliosakrale Verschraubung und gegebenenfalls eine zusätzliche spinopelvine Abstützung.

FFP-IVa-Instabilitäten werden ventral mit dem Fixateur interne versorgt. Die Stabilisierung des dorsalen Beckenrings erfolgt beidseitig in Analogie zum Typ FFP-IIIa.

Die dorsale Stabilisierung der FFP-IVc-Läsionen richtet sich nach der Morphologie der bilateralen dorsalen Instabilitäten und beinhaltet neben dem obligatorischen ventralen Fixateur interne in aller Regel eine spinopelvine Abstützung, kombiniert mit iliosakraler Verschraubung bzw. Plattenosteosynthese des Os ilium.

Risiken und Gefahren

Auf die Positionierung der Os-ilium-Schrauben an dem von uns gewählten Insertionspunkt muss bei sehr kachektischen Patienten wegen der geringen Weichteildeckung und der Gefahr von Wundheilungsstörungen besonderes Augenmerk gelegt werden. Die Hautinzision erfolgt lateral und distal der Spina iliaca anterior superior. Hierdurch wird eine Schädigung des Nervus cutaneus femoris lateralis vermieden. Der Pedikelschraubenkopf muss nach dem Eindrehen direkt am Knochen und 1 cm distal der Spina iliaca anterior superior zu liegen kommen. Hierdurch erhält man genügend Platz und Weichteilgewebe, um den Schraubenkopf gut decken zu können. So war auch die Anwendung dieser Fixateurkonstruktion bei einer Patientin mit einem Body Mass Index (BMI) von 18 Kilogramm pro Quadratmeter möglich. Häufig können postoperativ Anteile des Fixateurs im Bereich der Ossa ilia subkutan getastet werden. Klinisch wurden bei nahezu allen Patienten hierüber jedoch keine wesentlichen Beschwerden beklagt. Die Weichteildeckung der symphysennahen Schrauben ist unproblematisch. Durch den ausreichenden Abstand des Pedikelschraubenkopfes von der Spina iliaca anterior inferior und der damit verbundenen Position des Längsträgers können vor allem die Kompression des Nervus femoralis in der Lacuna musculorum und eine konsekutive Parese des Musculus quadriceps verhindert werden.

Beim Einbringen der Zieldrähte, so wie auch beim Eindrehen der Schrauben, empfiehlt es sich zwingend, eine Penetration bzw. einen Ausbruch aus der Kortikalis zu vermeiden. Nur so können die Schrauben vor allem im Os ilium ihre größtmögliche Stabilität erreichen und ein komplettes Ausreißen der Schrauben vermieden werden. Außerdem ist eine unter Umständen notwendige Zementaugementation der Schrauben nur unter dieser Voraussetzung mit großer Sicherheit durchführbar.

Wenn der Längsträger durch die Extenderhülsen sämtlicher Schrauben platziert ist, darf der Stab zunächst nur in die symphysennahen Pedikelschraubenköpfe eingedreht werden. Wenn die Fixierung zuerst in den lateralen Schraubenköpfen erfolgt, riskiert man, dass die symphysennahen Schrauben durch axialen Zug herausgerissen werden.

Bei dem minimalinvasiven Einbringen des Stabs muss unbedingt darauf geachtet werden, dass man sich nur in der epifaszialen Schicht befindet. Hierdurch beugt man Verletzungen subfaszialer Strukturen wie Gefäßen und Nerven in der Leistenregion vor.

Durch die epifasziale Lage des Stabs werden ebenfalls Verletzungen des Samenstranggebildes bei männlichen Patienten vermieden.

Ab einem gewissen Zeitpunkt lockern die Schrauben des Fixateur interne, bedingt durch die bei der Mobilisation auftretenden Wechsellast, aus. Entscheidend ist jedoch, dass der Fixateur über einen ausreichenden Zeitraum ausreichend Stabilität am Beckenring gewährleistet (3 bis 6 Monate), die zur suffizienten Heilung der Frakturen am vorderen und hinteren Beckenring führen.

Vorteile unserer Fixateurkonstruktion

Die Hauptvorteile in unserem Verfahren liegen neben der Minimalinvasivität aus unserer Sicht in der Dreipunktabstützung. Bedingt durch den neuen Eintrittspunkt der Schrauben am Os Ilium besteht durch die Lage des subkutanen Querträgers aus unserer Erfahrung eine höhere Sicherheit bezüglich Läsionen des Nervus cutaneus femoris lateralis sowie der Lacuna vasorum und Lacuna musculorum. Läsionen des Nervus cutaneus femoris lateralis und des Nervus femoralis wurden bei regelrechter Implantation nicht beobachtet. Es kam zu keiner Ausbildung heterotoper Ossifikationen. Eine Eröffnung des retropubischen Raums ist im Gegensatz zur Plattenosteosynthese nicht erforderlich. Wenn das Frakturtrauma den dorsalen Anteil der Rektusfaszie nicht beschädigt, werden die Frakturzonen nicht berührt; das Frakturhämatom bleibt unangetastet. Durch die Position der Fixateurschrauben können sämtliche Frakturen des vorderen Beckenrings unabhängig von ihrer Lage suffizient stabilisiert werden. Eine additive Zementaugmentation der Schrauben ist bei regelrechter Implantation in aller Regel möglich. Es handelt sich hiermit um eine klassisch biologische Überbrückungsosteosynthese. Biomechanisch gesehen, bietet diese Art der Osteosynthese bezüglich der Stabilität den längst möglichen Hebelarm und eine Dreipunktabstützung, wobei die Elastizität des Fixateurstabs ausreichende Mobilität in der Frakturzone gewährleistet, um einen Heilungsstimulus zu setzen.

Nachteile unserer Fixateurkonstruktion

Den Hauptnachteil sehen wir in einem beschränkten Komfort, da der Fixateur an den Ossa ilia bei schlanken Patienten subkutan getastet werden kann. Ein größerer Überstand (>10 mm) des Stabs aus den lateralen Schraubenköpfen muss vermieden werden. Größere Überstände können bei Bedarf mit einem Titanic Elastic Nail(TEN)-Cutter minimalinvasiv gekürzt werden. Eine frühzeitige Implantatentfernung des ventralen Fixateurs aufgrund von Weichteilproblemen war in unserem Patientengut noch nicht erforderlich. Wir entfernen den Fixateur, wenn die Beckenringfraktur knöchern ausgeheilt ist und der Wunsch der Patienten hierzu besteht. In den meisten unserer Fälle kam es zu einer Ausheilung nach 3 bis 5 Monaten, sodass wir diese temporäre Komforteinschränkung als akzeptabel erachten. Bei der Implantation dieses Fixateurs bedarf es vor allem bei der Platzierung der Schrauben am Os ilium sowie beim Anlegen des subkutanen Querträgers einer exakten präoperativen Planung und intraoperativen Durchführung. Hierdurch minimiert man die Ausreißgefahr des Fixateurs und kann drohende Läsionen der neurovaskulären Strukturen abwenden.

Fazit für die Praxis

Viele FFP-Verletzungen können wegen ihrer Instabilität und der dadurch bedingten Schmerzen schlecht konservativ behandelt werden. Die operative Stabilisierung der FFP-Läsionen ist aufgrund der insgesamt schlechten Knochenqualität und den in aller Regel zusätzlichen vielen Komorbiditäten dieses Patientenguts eine Herausforderung. Für eine einheitliche, klassifikationsabhängige operative Versorgungsstrategie besteht aktuell kein Konsens. Das vorgestellte therapeutische Vorgehen, insbesondere die Anwendung eines von uns entwickelten minimalinvasiven Fixateur interne am vorderen Beckenring mit Dreipunktabstützung, zeigt in den ersten klinischen und radiologischen Verlaufsuntersuchungen ermutigende Ergebnisse. Ausstehende Langzeitergebnisse, auch unter Berücksichtigung einer höheren Fallzahl, sowie die biomechanische Aufarbeitung der vorgestellten Fixateurkonstruktion müssen noch evaluiert werden.

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Correspondence to Dr. S. Nuber.

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Interessenkonflikt

S. Nuber, D. Ovalle, S. Förch, J. Plath, M. Nuber und E. Mayr geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Redaktion

W. Mutschler, München

H. Polzer, München

B. Ockert, München

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Nuber, S., Ovalle, D., Förch, S. et al. Die Dreipunktabstützung mittels Fixateur interne zur minimalinvasiven Stabilisierung des vorderen Beckenrings. Unfallchirurg 122, 870–879 (2019). https://doi.org/10.1007/s00113-018-0599-z

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Schlüsselwörter

  • Beckenringfraktur
  • Insuffizienzfraktur
  • Osteoporose
  • Fixateur interne
  • FFP-Fraktur
  • Minimalinvasive Stabilisierung
  • Geriatrischer Patient

Keywords

  • Pelvic ring fracture
  • Insufficiency fracture
  • Osteoporosis
  • Internal fixator
  • Fragility fracture pelvis
  • Minimally invasive stabilization
  • Geriatric patient