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Der Unfallchirurg

, Volume 121, Issue 6, pp 441–449 | Cite as

Muskelverletzungen im Profifußball

Versorgung und Rehabilitation
  • H. Riepenhof
  • R. Del Vescovo
  • J.-N. Droste
  • S. McAleer
  • A. Pietsch
Leitthema

Zusammenfassung

Hintergrund

Muskelverletzungen treten im Profisport häufig auf, besonders im Fußball. Jüngste epidemiologische Studien zeigen, dass Muskelverletzungen mehr als 30 % aller Verletzungen bei Profispielern ausmachen (1,8–2,2/1000 h Exposition). Auch wenn im europäischen Vergleich erhebliche Unterschiede bestehen, werden in einer professionellen Fußballmannschaft pro Saison durchschnittlich 12 Muskelverletzungen diagnostiziert; dies entspricht mehr als 300 verlorenen Sporttagen.

Ziel der Arbeit

Diagnostik, allgemeine Behandlung und das umfassende Management von Muskelverletzungen im Profifußball sollen dargestellt werden.

Material und Methoden

Die vorliegende Arbeit basiert auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen, Erfahrungen der Autoren und Beispielen der täglichen Praxis im Management von Muskelverletzungen in einem professionellen Sportumfeld. Ein Modell zur stufenweisen Progression der Behandlung muskulärer Verletzungen und deren Rehabilitation wird vorgestellt. Da es aufgrund der besonderen Gegebenheiten des professionellen Sports in diesem Umfeld kaum möglich ist, nur streng leitliniengerecht zu handeln, werden die Erfahrungen der Autoren im Sinne der „best practice“ dargestellt, um bei zukünftigen Entscheidungsprozessen zu unterstützen.

Ergebnisse und Schlussfolgerung

Der zeitliche Druck im Profisportumfeld muss als hoch angesehen werden und wird häufig von Trainern und Medien verstärkt. Das in dieser Arbeit präsentierte Modell soll dabei helfen, Spieler möglichst rasch und ohne Rückfall- oder Folgeverletzung wieder in den Wettkampfsport zurückzuführen. Durch eine stufenweise Progression wird der Spieler in die Behandlung integriert. Ihm und den beteiligten Parteien soll so deutlich gemacht werden, welche Abfolge bei der Rehabilitation für die optimale Heilung entscheidend ist. Auch wenn das Risiko von Re- oder Folgeverletzungen nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, wird so immerhin die derzeit größtmögliche Sicherheit erreicht.

Schlüsselwörter

Sportverletzungen Return-to-sport Zeitfaktoren Funktionswiederherstellung Rückfall 

Muscle injuries in professional football

Treatment and rehabilitation

Abstract

Background

Muscle injuries are common in professional sports, especially in football. Recent epidemiological studies showed that muscle injuries account for more than 30% of professional football injuries (1.8–2.2/1000 h exposure); however, even though there are significant differences within a European comparison, a single professional football team diagnosed on average 12 muscle injuries per season, corresponding to more than 300 availability days lost.

Objective

The aim of this work is to present the diagnosis, general treatment and comprehensive management of muscle injuries in professional football.

Material and methods

The present work is based on current scientific findings, experiences of the authors and examples from routine practice in the management of muscle injuries in a professional sports environment.

Results and conclusion

The authors present a model of gradual progression for the treatment of muscular injuries and their rehabilitation. Due to the time-pressured nature of the professional sports environment, often promoted by coaches and media, this model could help lead players to recover as quickly as possible and return to competitive sports without relapse or sequel injury. This model integrates the player into the treatment plan. The progression sequences in the rehabilitation should be made clear to players and other parties involved, which are crucial for optimal healing. Even if absolute certainty cannot be achieved, i.e. the occurrence of re-injury or secondary injury, this model attempts to minimize the level of risk involved for the returning athlete. Since it is hardly possible to act strictly in line with more conservative guidelines due to the particular circumstances of the professional sport environment, the experiences of the authors are presented in the sense of best practice in order to support future decision-making processes.

Keywords

Athletic injuries Return to sport Time factors Recovery of function Relapse 

Muskelverletzungen treten im Profisport häufig auf, besonders im Profifußball. Jüngste epidemiologische Studien zeigen, dass Muskelverletzungen mehr als 30 % aller Verletzungen ausmachen (1,8–2,2/1000 h Exposition). Auch wenn im europäischen Vergleich erhebliche Unterschiede bestehen, bedeutet dies, dass in einer professionellen Fußballmannschaft pro Saison durchschnittlich 12 Muskelverletzungen diagnostiziert werden; dies entspricht wiederum mehr als 300 verlorenen Sporttagen [11, 17, 18, 37]. In anderen Profisportarten wie Basket- und Handball ist die Prävalenz ebenfalls hoch; die Häufigkeit des Profifußballs wird allerdings nicht erreicht [35].

Außerdem wird seit Jahren eine Zunahme dieser Verletzungen auf dem höchsten Spielniveau beobachtet, was sicher ebenso multifaktorielle Gründe hat [12]. Trotz der hohen und steigenden Häufigkeit und des Bestrebens, diese Verletzungen zu verhindern, gibt es kaum wissenschaftliche Arbeiten, die sich mit der Prävention und der Behandlung dieser Verletzungen im Hochleistungssportumfeld befassen.

Die vorliegende Arbeit zeigt die Aspekte der Diagnostik, Klassifizierung, Therapie, Rehabilitation und „Return-to-competition“(RTC)-Entscheidungsfindung nach Muskelverletzungen auf.

Diagnostik

Methoden

Die Diagnose von Muskelverletzungen wird klinisch gestellt; im Wesentlichen basiert sie daher auf der Symptomatologie in der klinischen Untersuchung und insbesondere auf der Anamnese des Verletzungsmechanismus. Bildgebende Untersuchungen durch Sonographie (US) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind komplementäre Instrumente, die bei der Diagnosestellung und insbesondere bei der Prognose wichtige Hilfen geben können [2, 7, 19].

Anamnese

Entscheidende Informationen, die in der Anamnese gewonnen werden können, sind zunächst, wann und wobei es zur Verletzung gekommen ist, was der Spieler gespürt hat, wo genau der Schmerz lokalisiert war, und was der Spieler aufgrund des Schmerzes getan hat. Wichtig ist darüber hinaus aber auch, ob der Spieler „allgemeinmedizinisch“ gesund war, oder ob z. B. eine Infektion vorlag. Außerdem, wie der Hydratationszustand des Spielers war und ob ggf. Zeichen einer Dehydratation vorlagen. Beide Informationen beeinflussen die Einschätzung über den anstehenden Heilungsverlauf, da z. B. chronische Infektionen oder intensive Belastungen eines dehydrierten Muskels Heilungsverläufe verzögern können.

Weiterhin muss erfragt werden, ob die betroffene Muskelgruppe bereits zuvor Beschwerden in irgendeiner Form verursacht oder ob der Spieler bereits zuvor eine ähnliche Verletzung erlitten hat. Diese Informationen sind relevant, da bereits vorgeschädigte Muskeln oder Narben im Muskelgewebe ein großes Risiko für Reverletzungen darstellen können.

Hydratationszustand und vorliegende Infektionen beeinflussen den anstehenden Heilungsverlauf

Hilfreiche Informationen sind außerdem jegliche Aussagen zu Schmerzqualität und -intensität, und ob sich diese nach der Verletzung verändert haben. Zuletzt muss erfragt oder durch eine Videoanalyse ermittelt werden, welche spezifische Aktion oder Bewegung die Verletzung auslöste, ob der Spieler in der Lage war, das Spiel fortzusetzen oder ob er den Platz unmittelbar verlassen musste.

Körperliche Untersuchung

Im Rahmen der Inspektion ist v. a. auf Ekchymosen oder Deformitäten des Muskelprofils zu achten. Palpatorisch sollten zunächst Muskellücken ertastet werden. Sofern vorhanden, kann die weitere Diagnostik hier bereits abgebrochen werden, und es stellt sich ohnehin die Indikation zur MRT. Bei nichtpalpablen Muskellücken sollten Schmerzzonen oder Muskelverhärtungen gesucht werden. Hier gilt größte Aufmerksamkeit bei der folgenden funktionellen Prüfung. Funktionell sollte zunächst passiv die Beweglichkeit des zugehörigen Gelenks getestet und darauf folgend der betroffene Muskel vorsichtig anspannt werden, zuerst durch Dehnen des Muskels und danach gegen manuellen Widerstand. Entscheidend ist, wie stark das zugehörige Gelenk in der Beweglichkeit eingeschränkt ist und wie sich die Schmerzsituation darstellt.

Die Muskelkontraktionen sollten steigernd so lange ausgeführt werden, wie keine Schmerzen auftreten. Auf schmerzhafte Untersuchungen sollte allgemein verzichtet werden, da ggf. erneute Einblutungen provoziert werden können. Die Abfolge der Kontraktion sollte daher zunächst isometrisch, dann konzentrisch und letztlich exzentrisch sein.

Bildgebende Untersuchungen

Wie bereits erwähnt, sind US und MRT sehr hilfreich, um den Grad der Verletzung schnell herauszufinden und damit v. a. eine Prognose zur Rückkehr in den Sport zu stellen. Auch wenn die Diagnose einer Muskelverletzung eigentlich eine klinische ist, hat sich im Profisport inzwischen die MRT zur Routinediagnostik entwickelt. Nur so kann die betroffene Struktur ausreichend sensibel und präzise genug befundet werden, um Spielern, Beratern, Trainern und Medien eine zuverlässige zeitliche Einschätzung mitteilen zu können.

Die Magnetresonanztomographie hat sich im Profisport zur Routinediagnostik entwickelt

Die muskuloskeletale US ist darüber hinaus ein hervorragend geeignetes dynamisches Untersuchungsinstrument, das die klinische Untersuchung jeder Zeit ergänzt sowie die schnelle und unkomplizierte Verlaufskontrolle ermöglicht. Außerdem ist durch die Portabilität der Einsatz unmittelbar in Umkleidekabinen oder Behandlungsräumen, auch in Trainingslagern oder auf Werbetourneen und bei Auswärtsspielen ohne die Unterstützung von lokalen Anbietern möglich.

Untersuchungszeitpunkt

Der Zeitpunkt zur Wahl des richtigen bildgebenden Verfahrens ist entscheidend. Zu den im Folgenden genannten Zeitpunkten sehen die Autoren des vorliegenden Beitrags die besten Möglichkeiten, konkrete Aussagen treffen zu können.

Nach 12 h

Die US erlaubt in diesem frühen Stadium keine genaue Diagnose kleinerer Muskelverletzungen, da diese dann noch sehr schwer zu beurteilen sind und große Erfahrung erfordern. Aufgrund der diagnostischen Unzuverlässigkeit sollte nach 12 h eine Diagnose nur bei Verletzungen des Schweregrads II oder höher gestellt werden. Es lässt sich also lediglich ein grober Überblick verschaffen, ob eine höhergradige Verletzung vorliegt.

Nach 24 h

Dies ist die Zeit, um eine angemessene Diagnose und Prognose mithilfe der MRT zu stellen. Auch hier benötigt der Untersucher umfangreiche Erfahrung bei der Beurteilung von Muskelverletzungen, insbesondere bei Verletzungen der hinteren Oberschenkelmuskulatur (ischiokrurale Muskulatur) und bei Verletzungen der proximalen Muskelsehnenverbindung des M. biceps femoris. Prognostisch maßgeblich für die Zeit bis zur Rückkehr auf den Platz sowie für das Risiko einer erneuten Verletzung sind die Gesamtlänge der Verletzung, die Beziehung zu Ursprung und Ansatz sowie zum Sehnenübergang und die Größe des gesamten betroffenen Bereichs [2, 36].

Nach 48 h

Dies ist der optimale Zeitpunkt, um eine qualitativ gute Diagnose und Prognose mithilfe der US zu erstellen. Zur Beurteilung des „Muskeltonus“ wurde die Technik der Tensiomyographie vorgeschlagen [29]. Obwohl bisher nur wenige wissenschaftliche Erkenntnisse aus dieser Methodik hervorgegangen sind, wird sie in Zukunft vermutlich ein vermehrt eingesetztes Verfahren sein. Vorteile bietet die Tensiomyographie insbesondere in der Verlaufskontrolle, da die Fortschritte der Heilung und die dazugehörige funktionelle Wiederherstellung des Muskelgewebes gut dargestellt werden können.

Klassifizierung

Muskelverletzungen werden traditionell nach ihrem Verletzungsmechanismus entweder als extrinsisch (direkt) oder intrinsisch (indirekt) klassifiziert. Extrinsische Verletzungen entstehen aufgrund einer Quetschung mit einem gegnerischen Spieler oder mit einem Objekt und werden nach ihrer Schwere in leichte (Grad I), moderate (Grad II) oder schwere Muskelverletzungen (Grad III) klassifiziert. Sämtliche dieser Verletzungen verursachen Blutungen innerhalb des Muskels und heilen daher auch über Entzündungs‑, Reparations- und Remodeling-Phasen.

Intrinsische Verletzungen treten im Profifußball sehr viel häufiger auf als extrinsische

Intrinsische Verletzungen treten im Profifußball sehr viel häufiger auf. Sie entstehen aufgrund einer lokalen Überdehnung, wobei die Zugkraft im Gewebe höher ist als der Gewebewiderstand. Dies kommt üblicherweise vor, wenn sich die Muskeln in aktiver Kontraktion befinden (exzentrische Kontraktion). Kraft und Geschwindigkeit, mit der die Spannung ausgeübt werden, sind Variablen, die die viskoelastischen Eigenschaften des Gewebes und dadurch seine Bruchanfälligkeit verändern. Begünstigt wird dies besonders im Profifußball häufig durch eine lokale Erschöpfung des Muskelgewebes. Die Spieler bemerken einen plötzlichen „scharfen, stechenden Schmerz“ oder ein „Ziehen“, der/das normalerweise während einer Belastung wie Sprinten, einer Richtungsänderung oder beim Schießen des Fußballs auftritt.

International werden Muskelverletzungen nach 2 unterschiedlichen Klassifizierungen eingeteilt. Zunächst zur traditionellen Einteilung, die der radiologischen Beurteilung von aufgetretenen Schweregraden der Verletzung entspricht. Eingeteilt wird in die Schweregrade 1 bis 3. Dabei entspricht Grad 1 (leicht) wenigen Muskelfasern, bis zu einer Ausdehnung von 10 mm, Grad 2 (mittlerer Grad) vielen Muskelfasern mit einer Ausdehnung größer 10 mm und Grad 3 (schwer) einem Abriss des Muskels oder der Muskelsehne [3, 4]. Um Verwechslungen zu vermeiden, wird in diesem Beitrag ausschließlich diese Klassifikation verwendet.

Die zweite, ebenfalls anerkannte Klassifikation entstand im sog. Münchner Konsensus und umfasst 4 Schweregrade. Der wesentliche Unterschied zur oben beschriebenen Klassifikation besteht darin, dass zwischen funktioneller und struktureller Schädigung differenziert wird [22]. Die Grad-0-Verletzung, mit dem im MRT darstellbaren Ödem, entspricht den Typen 1 und 2 des Münchner Konsens, da keine Muskelfasern verletzt wurden. Beide Einteilungen sind in Tab. 1 gegenübergestellt, und die prognostizierte Ausfallzeit wird aufgezeigt.
Tab. 1

Klassifikationen von Muskelverletzungen und deren Prognose. (Adaptiert nach Riepenhof [22])

Radiologische Einleitung

Radiologischer Aspekt

Prognose zum RTP

Klinische Darbietung

Einteilung nach Münchner Konsens

Grad 0

Ödem mit möglichen Muskelfaserverletzungen <5 mm

Maximal eine Woche

Funktioneller Schaden

Müdigkeit induzierte Muskelzerstörung

Typ 1A

Verzögert eintretender Muskelschmerz (DOMS)

Typ 1B

Wirbelsäulenbedingte neuromuskuläre Muskelstörung

Typ 2A

Muskelbedingte neuromuskuläre Muskelstörung

Typ 2B

Grad 1

Kleinste Muskelfaserverletzungen <10 mm

7 bis 15 Tage

Struktureller Schaden

Kleine Teilruptur des Muskels

Typ 3A

Grad 2

Deutlicher Muskeldefekt >10 mm

15 bis 21 Tage

Mäßige Teilruptur des Muskels

Typ 3B

Grad 3

Kompletter Abriss des Muskels, ggf. mit Retraktion

6 bis 12 Wochen

Subtotale oder totale Muskelruptur

Typ 4

Muskelsehnenabriss

In Bezug auf die Prognose sind die verlorenen Tage bis zur Rückkehr in den Wettkampfsport nur Richtwerte aus dem Bereich des Profifußballs und variieren in Übereinstimmung mit dem verletzten Muskel, seiner Topografie und insbesondere mit dem allgemeinen Gesundheitszustand des Sportlers.

DOMS „delayed onset muscle soreness“, RTP „return-to-play“

Sowohl die US- als auch die MRT-Untersuchung ermöglichen genaue Informationen über die Muskelverletzung in Bezug auf das betroffene Bindegewebe. Obwohl sich fast alle Verletzungen an der myokonnektiven Verbindungsstelle ereignen, kann die Prognose gemäß der myotendinösen oder interaponeurotischen Beteiligung sowie des topografischen Bereichs variieren und muss daher bei der Bestimmung des Zeitpunkts der Rückkehr zum Wettbewerb berücksichtigt werden. Zu diesem Problem nehmen mehrere Studien Stellung, wobei es eine deutliche Tendenz dahingehend gibt, dass die Bindegewebsstärke und Größe des Verletzungsbereiches mit einer prolongierten Rekonvaleszenzzeit assoziiert sind [2, 7, 19].

Ist die genaue Diagnose gestellt, lässt sich daraus die besonders im Profisport wesentliche Prognose stellen. Da üblicherweise die erste Aussage des behandelnden Arztes die Erwartungshaltungen der Sportler, Trainer, Funktionäre oder Medien prägt, sollte hier vorsichtig gehandelt werden. Lediglich bei absoluter Sicherheit über das Ausmaß der Verletzung sollten ausschließlich Ärzte mit viel Erfahrung bei der Behandlung solcher Verletzungen klassifizierende und damit prognostische Aussagen treffen.

Therapie

Konservativer Ansatz

Behandlungsrichtlinien für Muskelverletzungen folgen keiner Leitlinie, weil die verschiedenen Alternativen in der Sportmedizin nur sehr wenig entwickelt sind [9, 16, 25]. Die aktuelle Forschung auf dem Gebiet der biologischen Reparatur und Regeneration ist daher von besonderem Interesse für die nachstehende Behandlung [21, 24, 30].

Bisher gibt es in Bezug auf die ersten beiden Phasen der Behandlung von Muskelverletzungen (zwischen 1. und 5. Tag) auf Grundlage weniger klinischer Studien einen internationalen Konsens [21, 24, 25, 30]. Bezüglich der weiteren Behandlungsphasen existieren allerdings unterschiedliche Ergebnisse verschiedener Arbeitsgruppen.

Sofortmaßnahmen (zwischen 1. und maximal 5. Tag)

Weiterhin ist das sog. RICE-Protokoll (PECH-Regel), bestehend aus „rest“ (Pause), „ice“ (Eis), „compression“ (Kompression) und „elevation“ (Hochlagerung), die am weitesten verbreitete Methode der Sofortmaßnahme und Therapie über die ersten 3 bis 5 Tage, unabhängig von der Verletzungsschwere [14, 15, 20]:

Pause.

Die Immobilisierung in der ersten Phase soll eine Retraktion des Muskels sowie eine weitere Blutung und damit Vergrößerung des Hämatoms verhindern.

Eis.

Es besteht größtenteils Konsens darüber, dass die Anwendung der Kryotherapie zu einem signifikant kleineren Hämatom führt, Entzündungen reduziert und die Reparatur des verletzten Muskels beschleunigt, auch wenn dies nicht eindeutig nachgewiesen ist. Eindeutig belegt ist aber, dass Kryotherapie im akuten Stadium einen guten analgetischen Effekt hat [41]. Trotzdem muss an dieser Stelle erwähnt werden, dass Eis durchaus eine Schädigung der kleinsten Gefäße verursachen kann, was die direkte Eisanwendung in aktuellen Arbeiten infrage stellt. Stattdessen wird als Kompromiss die Applikation von Kälte mit einer ungefähren Temperatur von 14 °C empfohlen. Dies soll den Lymphabfluss fördern und keine Gefäßverletzungen verursachen. Für beide Verfahren gilt, dass die Kühlung intermittierend erfolgen soll, um etwaige Kälteschäden an der Kutis oder der Subkutis zu vermeiden.

Kompression.

Durch eine mäßige Kompression soll der intramuskuläre Blutfluss reduziert und nicht gestoppt werden. Diese Maßnahme scheint neben den Effekten auf die Hämatomgröße eine stark entzündungshemmende Wirkung zu haben.

Hochlagerung.

Die Hochlagerung soll ebenso die Hämatombildung vermeiden. Außerdem soll die häufig begleitend auftretende Weichteilschwellung so nur vermindert entstehen und sich schneller wieder zurückbilden.

Am sinnvollsten erscheint es daher, sämtliche Maßnahmen alternierend für 20–30 min in Abständen von 3 bis 4 h zu wiederholen. Die Industrie bietet hierzu verschiedene, gut geeignete Instrumente an.

Operative Versorgung

Die chirurgische Behandlung von Muskelverletzungen bildet die Ausnahme und ist nur bei wenigen Diagnosen indiziert. Eine dieser eindeutigen Ausnahmen ist das drohende Kompartmentsyndrom. Unabhängig von der Muskelverletzungslokalisation und -klassifikation kann ein Kompartmentsyndrom bei ausgeprägter oder anhaltender Blutung entstehen. Selbst kleinere Verletzungen können, z. B. aufgrund einer medikamentösen Beeinflussung der Thrombozytenaggregation, zu dieser gefährlichen Komplikation führen. Daher sollte selbst bei vermeintlich weniger schweren Verletzungen stets ein Kompartmentsyndrom zum Verletzungszeitpunkt und auch im weiteren Verlauf, einige Stunden nach stattgehabtem Trauma, ausgeschlossen werden. Des Weiteren gibt es einige konsensuelle chirurgische Indikationen, die aber immer als Einzelfallentscheidungen anzusehen sind, da auch bei höhergradigen Muskelverletzungen ein konservatives Vorgehen indiziert sein kann.

Die möglichen Indikationen zur operativen Versorgung sind Muskelverletzungen vom Grad III, also Komplettrupturen, oder zumindest zweitgradige Verletzungen, bei denen mehr als 50 % des Muskelquerschnitts betroffen sind.

Lediglich bei kompletten Sehnenabrissen, insbesondere wenn junge Spieler betroffen sind, besteht inzwischen Konsens, dass operative Verfahren zu wählen sind. In der noch lang andauernden Karriere des Spielers kann so das Risiko rezidivierender Verletzungen derselben Muskelgruppe im Vergleich zum konservativen Vorgehen reduziert werden. Bei älteren Spielern ist in der Diskussion der Indikationsstellung stets zu berücksichtigen, dass die Rückkehr in den Hochleistungssport nach mehrmonatigem Ausfall häufig äußerst kompliziert ist und regelmäßig frustran verläuft.

Eine eindeutige Indikation der operativen Versorgung ist das drohende Kompartmentsyndrom

Inzwischen konnten diverse Spieler auf Weltklasseniveau beweisen, dass trotz drittgradiger Muskelverletzungen und konservativer Therapie die Rückkehr in den Hochleistungssport möglich ist. Weitere Indikationen zur chirurgischen Intervention können zweitgradige Muskelverletzungen mit sehr großem, ausgeprägtem Hämatom sein. Dies gilt insbesondere, wenn sich dieses durch eine wiederholte Aspiration nicht ausreichend reduzieren lässt.

Die letzte chirurgische Indikation könnte sich im Fall von wiederkehrenden Muskelverletzungen stellen. Ausgedehnte fibröse Narben und Adhäsionen mit neuraler Beteiligung erzeugen häufig lang anhaltende Beschwerden, die eine chirurgische Intervention rechtfertigen.

Rehabilitation

Vierphasenmodell

Bei der Rehabilitation von Muskelverletzungen empfiehlt sich ein allgemeines, zeitlich unabhängiges Schema der Rehabilitationsprogression; die Autoren halten das in Abb. 1 dargestellte Vierphasenmodell für am geeignetsten. Entscheidend ist, dass zu jedem Zeitpunkt auftretende Schmerzen die Progression limitieren. Eine Schmerzintensität oberhalb von VAS 2 (visuelle Analogskala) sollte im Verlauf der gesamten Rehabilitation (ohne Analgetikagabe) nicht auftreten.
Abb. 1

Zeitlich unabhängige, schmerzlimitierte Rehabilitationsprogression. Blau Rehabilitationsziel der jeweiligen Phase, schwarz am häufigsten auftretende Komplikationen, die ihre Ursache in dieser Phase finden

In der Literatur überwiegt die Meinung, dass muskuläre Verletzungen möglichst früh wieder mobilisiert und funktionell rehabilitiert werden sollten. Die entscheidenden Gründe für dieses Vorgehen sind die Förderung der Revaskularisation im geschädigten Gewebe und die frühzeitige geregelte Innervation des heilenden Gewebes, die Förderung der reparativen Heilungsphase und damit die Unterdrückung der fibrösen Narbenbildung. Die viskoelastischen und kontraktilen Anteile der Muskulatur können so optimal regenerieren, was letztendlich die Funktionalität des Muskels ermöglicht [8, 13, 23, 26].

Möglichst objektive Kriterien, die einzelnen Rehaphasen zugeschrieben werden können, sollten genutzt werden

Zunächst sollte die Beweglichkeit des von der Muskelgruppe kontrollierten Gelenks wiederhergestellt werden. Üblicherweise geschieht dies bei erst- bis zweitgradigen Muskelverletzungen zwischen dem 3. und dem 5. Tag. Allgemein gilt in der Progression, dass zunächst isometrische Übungen in verschiedenen Gelenkpositionen und bei unterschiedlicher Intensität durchgeführt werden. Erst, wenn diese problemlos beherrscht werden, können im Verlauf konzentrische und später exzentrische Übungen hinzugenommen werden. Es empfiehlt sich während der gesamten Rehabilitation, möglichst objektive Kriterien zu nutzen, die den einzelnen Rehaphasen zugeschrieben werden können. In Phase 1 betrifft dies beispielsweise die freie Gelenkbeweglichkeit, gemessen mit dem Goniometer im Seitenvergleich. Dies erleichtert allen Beteiligten die klare und korrekte Einschätzung des Rehabilitationsfortschrittes.

Verfahren

Im Rahmen der Rehabilitation von Muskelverletzungen kommen insbesondere die im Folgenden aufgeführten Verfahren zur Anwendung.

Physiotherapie.

Die Physiotherapie wird weltweit angewendet, weist aber nur eine sehr geringe Evidenz bezüglich des positiven Einflusses auf den Heilungsprozess auf. Dennoch existieren diverse Erfahrungsberichte und Expertenmeinungen, die ihre Notwendigkeit unterstreichen. Auch die Autoren des vorliegenden Beitrags sind davon überzeugt und beziehen physiotherapeutische Maßnahmen stets in die Behandlungskonzepte ein.

Physikalische Therapie mit …

  • Elektrotherapie: Die analgetische Wirkung in Kombination mit Muskelkontraktionen soll eine Förderung der Muskelrefunktionalisierung erreichen; hierbei muss die geringe Evidenz erwähnt werden.

  • Ultraschalltherapie: Sie soll der lokalen Durchblutungsförderung durch Applikation von Tiefenwärme dienen. Gemäß herrschender Lehrmeinung sollte die Ultraschalltherapie immer gemeinsam mit einer Muskeldehnung durchgeführt werden.

  • Hyperthermie: Besonders im südeuropäischen Raum ist dies ein sehr beliebtes Verfahren, das durch Tiefenwärmeapplikation ebenso die Durchblutung fördert.

Für die Diathermie gilt wie für alle anderen Wärmeverfahren eine bislang nicht eindeutig nachgewiesene Wirksamkeit.

Fokussierte Stoßwellentherapie.

Insbesondere am Tiermodell konnte nachgewiesen werden, dass die Anwendung der ESWL die Regeneration des verletzten Skelettmuskels stimuliert und damit den Regenerationsprozess beschleunigen kann [38]. Beim Menschen konnte bisher lediglich belegt werden, dass Verletzungen ohne strukturellen Schaden, insbesondere der „delayed onset muscle soreness“ (DOMS), sich mithilfe der EKSW positiv beeinflussen lassen [39].

Dehnung.

Mithilfe der schmerzfreien Dehnung des Muskels soll die Zeit bis zur Rückkehr zum Training durch Tonusreduktion, Durchblutungsförderung und Längengewinn reduziert werden [10, 27].

Die oftmals empfohlene und risikoärmere Variante der Dehnung ist die „aktive Streckung“ durch die Kontraktion der antagonistischen Muskelgruppen.

Kinesiotape.

Die Anwendung von „Kinesiotape“ (neuromuskuläre Bandage) ist im Profisport ebenso weit verbreitet. Das Ziel dieser Form des Taping ist es, die myofasziale Spannung zu reduzieren und so eine analgetische Wirkung zu erreichen. Allerdings sind auch hier weitere Studien erforderlich, um die Effektivität zu überprüfen. Zumindest ist, nicht zuletzt aufgrund der großen Farbvarianz an Taping-Material von einem positiven Einfluss auf die Psyche des Athleten auszugehen.

Thrombozytenreiches Plasma.

Insbesondere in den USA und in Europa ist es in den letzten Jahren zum vermehrten Einsatz von thrombozytenreichem Plasma (plättchenreiches Plasma, PRP), auch als „Wachstumsfaktor“ bekannt, bei Muskelverletzungen gekommen. Aktuell fehlen trotz der weiten Anwendung im Profisport klinische und wissenschaftliche Belege dafür, dass die PRP-Behandlung die Regenerationszeit von Muskelverletzungen und das Risiko eines Rückfalls verringern könnte [21].

Zum jetzigen Zeitpunkt empfehlen die Autoren daher den zurückhaltenden Einsatz des PRP und befürworten diese Maßnahme ausschließlich zur Beeinflussung des Narbengewebes bei erwachsenen Patienten mit einer Verletzung in einem stark beanspruchten Muskelgewebe bei wiederkehrenden oder chronischen Verletzungen.

Diverse andere Infiltrationstechniken.

Wissenschaftliche Arbeitsgruppen beschäftigen sich seit geraumer Zeit mit den Möglichkeiten der Beschleunigung von Heilungsprozessen an Muskeln. Hierbei kamen und kommen immer wieder verschiedenste Verfahren zum Einsatz. Unter anderem wurden Produkte wie Traumeel® in Kombinationen mit aus Tierserum gewonnenen Proteinen (Actovegin®) in den verletzten Muskel appliziert. Zusammenfassend konnten bisher lediglich im Tiermodel ein positiver Effekt auf die Muskelzellproliferation [31] und im humanen Muskel eine vermehrte Expression von Mitochondrien in den Muskelzellen nachgewiesen werden [34]. Auch wenn eine i. m.-Gabe dieser Substanz derzeit nicht zu den durch die Welt-Anti-Doping-Agentur verbotenen Methoden zählt, ist die i. v.-Applikation von Actovegin® weiterhin nicht erlaubt. Darüber hinaus ist die Nutzung dieser Kombinationen ein reiner „Off-label“-Gebrauch, und die Erfahrungen aus der sportmedizinischen Sprechstunde zeigen, dass Komplikationen, wie Zysten- oder Pseudozystenbildungen im Muskelgewebe, ebenfalls mit i. m.-Infiltrationsbehandlungen von Off-label-Produkten assoziiert sein können.

Auch die Injektion von Procain oder anderen Lokalanästhetika, ggf. in Kombination mit einem Steroid, gehört zu den in der Sportmedizin angewandten Verfahren. Hierbei sollen 2 Aspekte des Wirkstoffs oder der Wirkstoffkombination genutzt werden. Zum einen der analgetische und antiinflammatorische Effekt, der es dem Sportler ggf. ermöglicht, trotz einer Muskelverletzung z. B. einen Wettkampf fortzusetzen [40]. Die schädigende Wirkung des Kortisons, insbesondere bei multiplen Gaben, sollte allerdings nicht unterschätzt werden; deshalb muss diese Art der Anwendung die absolute Ausnahme sein. Der Profisportler sollte vor jedem Wettkampf zweifelsfrei gesund sein, denn nur so lassen sich Höchstleistungen abliefern und das ohnehin hohe Verletzungsrisiko im Wettkampf auf einem akzeptablen Niveau halten. Zum anderen soll durch die Gabe von Lokalanästhetika die Heilung von Muskelverletzungen positiv beeinflusst werden. Theoretisch sollen die Axone der Nervenfasern, die den Muskel innervieren, blockiert werden. Diese Blockade soll wiederum zu einer Detonisierung des Muskelgewebes führen, dass die Verletzung umgibt, und somit eine schnellere Heilung ermöglichen. Bisher konnte allerdings noch kein eindeutiger Nachweis einer verkürzten „Return-to-play“(RTP)-Zeit durch solche Verfahren erbracht werden.

In gängigen Lehrbüchern werden immer wieder orale Gaben von Aescin (Reparil®), Bromelain (Wobenzym®) o. Ä. empfohlen. Diese sollen durch eine partielle Fibrinolyse antientzündlich wirken. Obwohl die Gabe im Profisport auch aufgrund kaum vorhandener Nebenwirkungen sehr verbreitet ist, konnte noch kein wissenschaftlich haltbarer Nachweis eines damit verbundenen Vorteils erbracht werden [15].

Topische Salbenverbände mit Arnika oder Spurenelementen und Mineralstoffen (z. B. Enelbin®-Paste) dienen ebenso häufig der lokalen, entzündungshemmenden und schmerzlindernden Therapie. Subjektiv werden diese Salbenverbände von Profisportlern als angenehm empfunden und sind sehr beliebt. Dennoch konnte ihr positiver Effekt auf die Heilung von Muskelverletzungen noch nicht eindeutig belegt werden [8, 13].

Core-Training beeinflusst den Heilungsverlauf positiv und senkt die Reverletzungsgefahr

Neben der Behandlung der verletzten Strukturen und des Gewebes in direkter Nachbarschaft ist inzwischen auch gut belegt, dass andere Faktoren entweder den Heilungsverlauf positiv beeinflussen oder die Gefahr von Reverletzungen nach Ausheilung der Muskelverletzung senken. Hierzu gehört das Training der Rumpfmuskulatur (Core-Training). Die möglichst frühzeitige Aufnahme des spezifischen Trainings ist daher sinnvoll [14, 15, 20, 32, 33].

Um die konditionellen Verluste während des verletzungsbedingten Ausfalls so gering wie möglich zu halten, sollte zwecks Dekonditionierungsprophylaxe ein Herz-Kreislauf-Training Bestandteil der Reha sein. Dieses kann z. B. auf dem Fahrradergometer oder im Pool stattfinden, wobei sich hochintensives Intervalltraining unter Ausschaltung der verletzten Struktur am effektivsten erwiesen hat.

Phasenorientiertes Vorgehen

Ist die Beweglichkeit der zugehörigen Gelenke wiederhergestellt (Phase 1), folgen die Rehaphasen 2 bis 4. Zunächst die wichtigste Phase der Behandlung ist die Rehabilitation der Bewegungsqualität. Ist diese optimal, und erreicht der Sportler seine Leistungsfähigkeit nicht durch die Nutzung anderer Muskelgruppen, die kompensierend die entscheidenden Aufgaben übernehmen, kann die Muskulatur auch über einen längeren Zeitraum beim Training der Ausdauerleistungsfähigkeit genutzt werden. Die dritte Phase des Trainings der Ausdauerleistungsfähigkeit ist relativ kurz, da die Sportler ohnehin über eine gute Grundlagenausdauer verfügen. Nach Abschluss dieser Phase kann die letzte Rehaphase beginnen, und die für die Muskulatur anspruchsvollsten Belastungen der Reaktivkräfte können trainiert werden.

Diese zeitlich unabhängige Art der Progression hat sich insbesondere im englischen oder südeuropäischen Profifußball etabliert. Die Ursachen hierfür sind vielseitig; ein Grund könnte die unterschiedliche Finanzierung der verletzungsbedingten Ausfälle sein. In Deutschland übernimmt ab der 6. Verletzungswoche und damit einhergehender Arbeitsunfähigkeit die Berufsgenossenschaft die Bezahlung des Spielers, und, abgesehen vom Ausfall des Sportlers, entstehen dem Verein keine weiteren Kosten. Im Ausland ist dies anders, da die Vereine auch im Fall von Verletzungen die Gehälter vollständig weiterbezahlen. Hier ist also sowohl der Verlust des Spielers als auch das gesamte, in den ersten Ligen häufig sehr hohe Gehalt durch den Verein zu kompensieren. Obwohl üblicherweise Muskelverletzungen nicht Ausfallzeiten von mehr als 6 Wochen verursachen, spielt dieser generelle Unterschied nach Meinung der Autoren eine zentrale Rolle.

Selbst aus forensischen Gründen folgt man in Deutschland überwiegend dem Kriterium Zeit, denn in der Literatur ist klar festgelegt, wie lange gewisse Heilungsphasen andauern. Im Ausland folgt man eher funktionellen Assessments. Sobald diese objektiviert darstellen, dass ein gewisses Rehaziel schmerzfrei erreicht ist, schließt sich der nächste Schritt an, auch wenn die eigentliche zeitliche Vorgabe noch nicht erfüllt ist.

„Return to play“/„return to competition“

Das Risiko, sich nach einer Muskelverletzung erneut an derselben Stelle zu verletzen, ist sehr hoch; in den ersten 2 Monaten nach der Freigabe verletzen sich 14–16 % der Spieler erneut [26]. Bestimmte Programme zur Primär- und Sekundärprävention können die Häufigkeit von Muskelverletzungen reduzieren; eine Evidenzbasierung fehlt jedoch weitgehend und konnte nur in Kohortengruppen außerhalb des Profisports quantifiziert werden [1, 6, 21, 24, 28].

Eindeutige wissenschaftliche Belege für Algorithmen von RTP- oder RTC-Strategien wurden bisher nicht veröffentlicht. Präsentiert wurden lediglich einzelne Kriterien [5, 26]. Dies zeigt auf, wie wichtig ein konsequentes Protokoll zur Rückführung von Sportlern ins Training und in den Wettkampf ist.

Wenn der verletzte Spieler den Prozess der Rehabilitation und Wiederherstellung der Fitness abgeschlossen hat, kann er nach erfolgter RTP-Testung wieder mit dem Team trainieren. Diese RTP-Testung sollte zumindest an aufeinanderfolgenden Tagen eine lineare Trainingseinheit mit Maximalbelastungen, also Sprints und Abstoppbewegungen, sowie eine multidirektionale Einheit mit maximalen Agilitätstests enthalten. Nur, wenn diese Einheiten problemlos überstanden werden und die ehemals verletzte Struktur innerhalb von 24 h nicht darauf reagiert, kann der Sportler wieder uneingeschränkt am Mannschaftstraining teilnehmen.

Die Entscheidung zu treffen, wann ein Sportler wieder am Wettkampfgeschehen teilnehmen kann, ist wesentlich komplexer und bedarf neben der RTC-Testung einer ausführlichen Diskussion im interdisziplinären Team. Gerade, weil ein Hochleistungssportler ganz grundsätzlich nur an einem Wettkampf teilnehmen sollte, wenn er absolut gesund ist, muss im Profisport immer berücksichtigt werden, dass diverse Faktoren den Spieler unabhängig von seinem Gesundheitszustand beeinflussen können. Dies sind z. B. besondere Vertragssituationen (auslaufender Vertrag und der Druck, sich präsentieren zu wollen), wichtige Gegner (lokales Derby) oder entscheidende Spiele. Weitere Faktoren sind:
  • psychischer Zustand des Spielers: ängstlich, hypermotiviert,

  • Veteranen- oder Novizenstatus in der Mannschaft,

  • Eigenschaften des Spielers, sein eigener Spielstil, seine Bewegungen beim Spiel,

  • Größe des Spielfelds, Härte und Dichte des Platzes,

  • Veränderungen in der Bewegungsökonomie und Balance im „global positioning system“ (GPS; im europäischen Spitzenfußball inzwischen Standard beim Training-Monitoring).

Das medizinische Team hat die Aufgabe, all diese Faktoren zu relativieren und emotionslos und objektiv, im Interesse der Gesundheit des Sportlers, in der RTC-Entscheidung zu berücksichtigen. Ist die Entscheidung getroffen, und soll der Spieler wieder am Wettkampf teilnehmen, ist schließlich ebenso vom medizinischen Team und den Trainern festzulegen, wie der Spieler schrittweise in den Wettkampfbetrieb zurückgeführt wird. Es wird empfohlen, nach jeder Verletzung, die länger als 3 Wochen gedauert hat, ganz grundsätzlich eine sukzessive Steigerung der Belastung vorzunehmen. Die Dauer des ersten Einsatzes sollte nicht länger als 30 min betragen und bevorzugt in der zweiten Halbzeit stattfinden. Der zweite Einsatz sollte maximal eine 70-minütige Dauer umfassen. Erst danach sollte wieder ein Einsatz über 2 komplette Halbzeiten geplant werden.

Fazit für die Praxis

  • Muskelverletzungen sind Bestandteil des Fußballs, insbesondere wenn Mannschaften mehr als nur ein Pflichtspiel pro Woche absolvieren.

  • Diagnostik, Therapie und Rehabilitation sollten je nach Schweregrad klaren objektiven Kriterien folgen, um die Erwartungshaltung von Sportlern und Trainern optimal zu managen.

  • Nach der Rückkehr in den Wettkampfsport ist eine 100 %ige Sicherheit dazu, dass ein Spieler keinen Rückfall oder keine andere Muskelverletzung erleidet, nicht zu erreichen. Das bestehenbleibende Restrisiko muss in Abhängigkeit von den spezifischen Bedingungen betrachtet werden.

  • Da es aufgrund der besonderen Begebenheiten des professionellen Sports selbst in diesem professionellen Umfeld kaum möglich ist, nur streng konservativ nach den Leitlinien zu handeln, ist es umso wichtiger, dass den sportbetreuenden Ärzten immer mehr Wissen und Erfahrung ermöglicht werden, um die Versorgung von Muskelverletzungen im Profisport fortlaufend zu verbessern.

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

H. Riepenhof, R. Del Vescovo, J.-N. Droste, S. McAleer und A. Pietsch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

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Copyright information

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  • H. Riepenhof
    • 1
  • R. Del Vescovo
    • 2
  • J.-N. Droste
    • 1
  • S. McAleer
    • 3
  • A. Pietsch
    • 1
  1. 1.Sportprävention, SportrehabilitationBG Klinikum HamburgHamburgDeutschland
  2. 2.Medical and Performance DepartmentAS Roma Football ClubRomItalien
  3. 3.British AthleticsLee Valley Athletics CentreLondonGroßbritannien

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