Palmare Luxation im proximalen Interphalangealgelenk und traumatische Knopflochdeformität

Zusammenfassung

Defekte des Mittelzügels der Streckaponeurose können im Rahmen offener oder auch geschlossener Verletzungen, wie z. B. einer Fingerluxation im proximalen Interphalangeal(PIP)-Gelenk nach palmar, auftreten. Für eine optimale Versorgung ist die Identifikation aller verletzten Strukturen unabdingbar. Wird eine adäquate Primärtherapie versäumt, kann eine subakute bis chronische posttraumatische Knopflochdeformität entstehen, bei deren fixierter Form die Gelenkbeweglichkeit im PIP- und distalen Interphalangeal(DIP)-Gelenk zunächst wiederhergestellt werden muss. Im Anschluss kann eine sekundäre Rekonstruktion des Mittelzügels mit Sehnenplastik oder -transfer durchgeführt werden.

Abstract

Injury to the central slip of the extensor tendon may occur with open and also with closed injuries, such as volar dislocation of the proximal interphalangeal (PIP) joint. For adequate treatment, it is necessary to identify all injured structures. Without appropriate primary management, the patient is likely to develop a subacute to chronic posttraumatic boutonnière deformity. A fixed boutonnière deformity requires recovery of joint mobility. Once joint mobility is achieved, secondary surgical reconstruction of the central slip can be performed with a tendon transfer or a tendon transplant.

CME-Fragebogen

Welche Aussage bezüglich der Knopflochdeformität ist richtig?

Bei Vorliegen einer Hyperextension im proximalen Interphalangealgelenk und einer Hyperflexion im distalen Interphalangealgelenk spricht man von einer Knopflochdeformität.

Eine Knopflochdeformität kann meist unmittelbar nach dem entsprechenden Trauma beobachtet werden.

Sie entsteht üblicherweise nach Durchtrennung der Strecksehne in Zone 1 nach Verdan.

Eine Knopflochdeformität kann im Rahmen von Traumata oder einer rheumatoiden Arthritis auftreten.

Liegt eine Durchtrennung des Mittelzügels vor, spricht man automatisch vom Vorliegen einer Knopflochdeformität.

Was sollten Sie bei Fingerluxationen im proximalen Interphalangealgelenk am ehesten beachten?

Bei einer Luxation des Mittelglieds gegenüber dem Grundglied nach palmar sollte an eine Verletzung des Mittelzügels gedacht werden.

Eine Luxation im proximalen Interphalangealgelenk geht praktisch nie mit Frakturen des proximalen Mittelglieds einher.

Luxationen im proximalen Interphalangealgelenk treten am häufigsten nach palmar auf.

Die Injektion eines Lokalanästhetikums ist vor der ersten klinischen Beurteilung des Patienten obligat.

Auf eine Röntgenuntersuchung des Fingers kann bei fehlender Fehlstellung des Fingers verzichtet werden.

Welche Aussage bezüglich der Anatomie und Biomechanik der Langfinger ist richtig?

Die Landsmeer-Ligamente stabilisieren die Grundgelenke der Langfinger.

Das extrinsische System wird aus den Sehnen der Mm. lumbricales und interossei gebildet.

Das intrinsische System besteht aus den Sehnen der Mm. extensores digitorum communes und proprii.

Der Mittelzügel setzt am proximalen Endglied an und bewirkt eine Streckung im distalen Interphalangealgelenk.

Die Seitenzügel leisten einen wichtigen Beitrag zur Entstehung einer Knopflochdeformität.

Worauf gilt es im Rahmen der Diagnostik bei Verdacht auf eine Verletzung des Mittelzügels und (noch) fehlender Knopflochdeformität zu achten?

Zeigt sich bei Durchführung des Elson-Tests eine Hyperextension im Endgelenk, kann dies als Hinweis auf eine Mittelzügeldurchtrennung gewertet werden.

Auf eine genaue Anamnese sollte aufgrund deren Irrelevanz und der Notwendigkeit einer sofortigen Therapie verzichtet werden.

Da es sich hierbei um eine Weichteilverletzung handelt, sollte auf eine Röntgenuntersuchung verzichtet werden.

Erster Hinweis auf eine partielle Verletzung der Streckaponeurose mit intakten Seitenzügeln ist die fehlende Streckfähigkeit im proximalen Interphalangealgelenk.

Einschränkungen im Bewegungsumfang des proximalen Interphalangealgelenks benötigen keine weitere Abklärung und sind auf die vorliegende Schwellung zurückzuführen.

Was gilt für die Therapie des rupturierten Mittelzügels bzw. der posttraumatischen Knopflochdeformität?

Veraltete Strecksehnenverletzungen können nicht mehr operativ therapiert werden.

Bei Vorliegen eines fixierten Knopflochs ist die rasche operative Therapie besonders wichtig.

Im Rahmen der operativen Therapie ist eine postoperative Ruhigstellung von einer Woche in der Regel ausreichend.

Die Identifikation aller verletzten Strukturen und deren primäre Therapie stellen die wichtigste Grundlage einer suffizienten Versorgung dar.

Bei zerstörten gelenkbildenden Strukturen ist eine Rekonstruktion des Mittelzügels sinnvoll für den Erhalt der Funktion des Gelenks.

Woran sollte im Rahmen der Aufklärung und der operativen Planung gedacht werden?

Liegt die Verletzung des Mittelzügels mehr als ein halbes Jahr zurück, ist eine Primärnaht des Mittelzügels mit großer Wahrscheinlichkeit möglich.

Der Patient sollte vor einer operativen Korrektur über den sicheren Therapieerfolg der Operation aufgeklärt werden.

Eine operative Tenoarthrolyse spielt bei der Therapie der Knopflochdeformität keine Rolle.

Der Patient sollte über eine ggf. notwendige knöcherne Refixation der Sehne z. B. mit Knochenanker aufgeklärt werden.

Je näher die Durchtrennung des Mittelzügels am knöchernen Ansatz an der Mittelgliedbasis liegt, desto eher ist eine Primärnaht möglich.

Welche Aussage zur operativen Mittelzügelrekonstruktion trifft nicht zu?

Eine gängige Methode stellt die Sehnenumkehrplastik nach Snow dar.

Nach Möglichkeit sollte eine Primärnaht der Sehne angestrebt werden.

Bei der Sehnenplastik nach Matev dienen die Seitenzügel zur Rekonstruktion des Mittelzügels.

Die operative Therapie ist der konservativen in der Regel unterlegen.

Die Sehnentransplantation nach Fowler eignet sich für größere Defekte im Bereich des Mittelzügels.

Worüber sollten Sie den Patienten bezüglich des funktionellen Ergebnisses und der Komplikationen nach PIP-Luxationen und Mittelzügeldurchtrennung aufklären?

Eine posttraumatische Arthrose im Mittelgelenk tritt im Rahmen von PIP-Luxationen praktisch nicht auf.

Nur sehr selten ist eine physiotherapeutische Nachbehandlung notwendig.

Trotz korrekter Therapie kann es zu langwierigen Bewegungseinschränkungen und Belastungsschmerzen kommen.

Ist eine korrekte Erstbehandlung erfolgt, ist mit keiner posttraumatischen Schwellung zu rechnen.

Nach erfolgreicher Reposition des PIP-Gelenks bzw. Naht des Mittelzügels spielt das funktionelle Ergebnis nur eine sekundäre Rolle.

Ein 25-jähriger Patient kommt nach dem Volleyballspiel mit Schmerzen am Mittelfinger zu Ihnen in die Notaufnahme. Sie führen u. a. eine Röntgenaufnahme durch, in welcher sich eine Luxation des PIP-Gelenks nach palmar zeigt. Sie reponieren den Finger geschlossen und kontrollieren eine korrekte Reposition in einer weiteren Röntgenuntersuchung. Was tun Sie im Anschluss daran?

Da sich in der Röntgenuntersuchung eine korrekte Reposition zeigt, ist eine weitere Diagnostik oder Therapie nicht notwendig.

Um Weichteilverletzungen auszuschließen, veranlassen Sie sofort im Anschluss eine Magnetresonanztomographie-Untersuchung.

Sie legen eine Streckquengelschiene an, um einer posttraumatischen Knopflochdeformität vorzubeugen.

Sie überprüfen die passive und aktive Stabilität des Gelenks, um evtl. begleitende Weichteilverletzungen zu diagnostizieren.

Sie legen eine Stack-Schiene für das Endgelenk an und verordnen Lymphdrainage.

Ein 18-jähriger Kochlehrling stellt sich mit einer 1,5 cm langen diagonal verlaufenden Schnittverletzung dorsal über dem PIP-Gelenk vor. Welches weitere Vorgehen ist am sinnvollsten?

Sie versorgen die Schnittwunde mittels Hautnaht innerhalb von 6 h und bestellen den Patienten in 10 Tagen zum Fadenzug wieder ein.

Da Sie am ehesten auf eine begleitende Weichteilverletzung achten, kann auf eine Röntgenuntersuchung verzichtet werden.

Nach klinischer Untersuchung inkl. Erhebung des neurovaskulären Status führen Sie eine operative Exploration und Wundversorgung durch.

Da in diesem Bereich eine Durchtrennung des Mittelzügels vorliegen könnte, legen Sie vorsorglich eine Vierflügelschiene an und veranlassen eine Kontrolluntersuchung in einigen Wochen.

Sie lassen die Wunde offen, legen einen sterilen Verband sowie eine Oberarmgipsschiene an und bestellen den Patienten am nächsten Tag zur Computertomographie-Untersuchung ein.