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Neue Techniken in der operativen Versorgung von Calcaneusfrakturen

New techniques in the operative treatment of calcaneal fractures

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Zusammenfassung

Die ideale Therapie dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen wird kontrovers diskutiert. Aufgrund der sehr variablen Frakturanatomie und der vulnerablen Weichteildeckung ist ein individuelles Behandlungskonzept angezeigt. Zur Minimierung von Wundrandnekrosen bei Verwendung des erweitert-lateralen Zugangs sind für ausgewählte Frakturen perkutane oder weniger invasive Osteosynthesen, die eine Kontrolle der Gelenkreposition über einen Sinus-tarsi-Zugang erlauben, eine gute Alternative. Hierfür stehen neben Schrauben intramedulläre, verriegelbare Nägel und modifizierte, eingeschobene Platten zur Verfügung. Die genaue Kenntnis der 3-dimensionalen Anatomie des Calcaneus und der offenen Repositionsmanöver ist Voraussetzung für gute Ergebnisse mit weniger invasiven Techniken. Unabhängig von der Art der Osteosynthese ist eine frühfunktionelle Nachbehandlung anzustreben. Periphere Frakturen des Calcaneus entstehen häufig nach (Sub-)Luxationen im Subtalar- und im Chopart-Gelenk. Sie werden nicht selten übersehen und resultieren unbehandelt in schmerzhaften Arthrosen. Ist eine exakte anatomische Reposition dieser Gelenkfrakturen nicht möglich, ist die Resektion nichtrefixierbarer Fragmente indiziert.

Abstract

The ideal treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures is still controversially discussed. Because of the variable fracture patterns and the vulnerable soft tissue coverage an individual treatment concept is advisable. In order to minimize wound edge necrosis associated with extended lateral approaches, selected fractures may be treated percutaneously or in a less invasive manner while controlling joint reduction via a sinus tarsi approach. Fixation in these cases is achieved with screws, intramedullary locking nails or modified plates that are slid in subcutaneously. A thorough knowledge of the three dimensional calcaneal anatomy and open reduction maneuvers is a prerequisite for good results with less invasive techniques. Early functional follow-up treatment aims at early rehabilitation independent of the kind of fixation. Peripheral fractures of the talus and calcaneus frequently result from subluxation and dislocation at the subtalar and Chopart joints. They are still regularly overlooked and result in painful arthritis if left untreated. If an exact anatomical reduction of these intra-articular fractures is impossible, resection of small fragments is indicated.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. UniversitätsCentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden, Fetscherstr. 74, 01307, Dresden, Deutschland

    S. Rammelt & M. Amlang

  2. New York Presbyterian Hospital – Lower Manhattan Hospital, New York, NY, USA

    A. K. Sands

  3. Michigan Orthopedic Center, East Lansing, MI, USA

    M. Swords

Authors
  1. S. Rammelt
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  2. M. Amlang
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  3. A. K. Sands
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  4. M. Swords
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Corresponding author

Correspondence to S. Rammelt.

Ethics declarations

Interessenskonflikt

S. Rammelt, A.K. Sands und M. Swords sind Mitglieder der Foot & Ankle Expert Group der AO Trauma und an der Entwicklung neuer Implantate für die Osteosynthese von Calcaneusfrakturen beteiligt. M. Amlang hält ein Patent für den Calcaneusnagel (C-Nail). Er hat einen Lizenzvertrag mit der Fa. MEDIN.

Additional information

Redaktion

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wovon ist das funktionelle Behandlungsergebnis der intraartikulären Calcaneusfraktur maßgeblich abhängig?

Dem Alter des Patienten

Dem Geschlecht des Patienten

Der Durchführung einer winkelstabilen Osteosynthese

Der anatomischen Rekonstruktion der Gelenkfläche zum Talus

Der Ruhigstellung im Castverband

Worin liegt der wesentliche Vorteil einer weniger invasiven Osteosynthese bei Calcaneusfrakturen?

Der einfacheren Operationstechnik

Der fehlenden Notwendigkeit einer exakt anatomischen Reposition

Der geringeren Zugangsmorbidität

Einer deutlich kürzeren Operationszeit

Der Möglichkeit des längeren präoperativen Zuwartens

Worin liegt ein prinzipieller Nachteil perkutaner Osteosynthesen von dislozierten, intraartikulären Calcaneusfrakturen?

Der fehlenden direkten Sicht auf die Gelenkreposition

Der komplizierteren Lagerung des Patienten

Der Unmöglichkeit einer funktionellen Nachbehandlung

Der geringeren Auswahl an geeigneten Implantaten

Der höheren Infektionsrate

Eine 60-jährige, aktive Patientin wird 5 Tage nach dem Unfall mit mäßiger Weichteilschwellung unter der Fragestellung der weiteren Therapie vorgestellt. Die mitgebrachte CT zeigt eine intraartikuläre Calcaneusfraktur („tongue type“, Sanders-Typ 2) mit einer weit lateral gelegenen Stufe im Subtalargelenk von 3 mm. Was besprechen Sie mit der Patientin?

Aufgrund des Alters der Patientin sollte prinzipiell eine konservative Therapie erfolgen.

Das Risiko einer Wundheilungsstörung ist bei Verwendung eines ausgedehnt-lateralen Zugangs nicht größer als bei Verwendung eines Sinus-tarsi-Zugangs.

Bei einer Fraktur vom Sanders-Typ 2 solle in jedem Fall eine Plattenosteosynthese über einen ausgedehnt-lateralen Zugang erfolgen.

Bei diesem Frakturtyp mit nur einer Frakturlinie im Subtalargelenk kann auch eine minimal-invasive Therapie angestrebt werden.

Eine direkte visuelle Kontrolle der Gelenkreposition ist nicht erforderlich.

Wofür ist die weniger invasive Osteosynthese mit einer eingeschobenen Platte und perkutanen Schrauben besonders geeignet?

Frakturen des Sustentaculum tali

Frakturen des Processus anterior calcanei

Dislozierte extraartikuläre Frakturen des Tuber calcanei

Dislozierte intraartikuläre Frakturen vom Sanders-Typ 2

Dislozierte intraartikuläre Trümmerfrakturen vom Sanders-Typ 4

Eine Transfixierung des Subtalargelenks mit Kirschner-Drähten …

sollte nach jeder perkutanen Osteosynthese erfolgen.

sollte nach jeder Osteosynthese dislozierter, intraartikulärer Calcaneusfrakturen erfolgen.

sollte für mindestens 8 Wochen belassen werden, um eine sichere Bandheilung zu ermöglichen.

sollte mit einem medialen Fixateur externe kombiniert werden.

sollte Ausnahmefällen vorbehalten bleiben, da sie das Gelenk schädigt und die funktionelle Nachbehandlung verhindert.

Welche Aussage zur Verwendung des Sinus-tarsi-Zugangs bei der Osteosynthese von Calcaneusfrakturen ist richtig?

Der Sinus-tarsi-Zugang ist nur für extraartikuläre Calcaneusfrakturen geeignet.

Der Sinus-tarsi-Zugang erlaubt keine Sicht auf die posteriore Gelenkfacette.

Der Sinus-tarsi-Zugang muss zur besseren Übersicht mit einem medialen Zugang kombiniert werden.

Die Repositionsschritte sind prinzipiell dieselben wie bei Verwendung des ausgedehnt-lateralen Zugangs.

Die Sequenz der Reposition ist genau umgekehrt wie bei Verwendung des ausgedehnt-lateralen Zugangs.

Die Osteosynthese von Calcaneusfrakturen mit einem intramedullären Kraftträger (Calcaneus-Nagel) …

erlaubt eine sofortige postoperative Vollbelastung.

erlaubt eine winkelstabile Fixierung des Sustentaculum tali.

wird prinzipiell in Bauchlage des Patienten durchgeführt.

ist bei osteoporotischem Knochen nicht geeignet.

erfordert keine Reposition der Gelenkfläche.

Welche der folgenden Aussagen zu Frakturen des Sustentaculum tali ist nicht richtig?

Das Sustentaculum tali ist der kräftigste Anteil des Calcaneus.

Frakturen des Sustentaculum tali entstehen durch einen Luxationsmechanismus im Subtalar- und/oder im Chopart-Gelenk.

Frakturen des Sustentaculum tali sind peripherer Natur und können daher mit guter Prognose konservativ behandelt werden.

Der Zugang zum Sustentaculum tali erfolgt direkt von medial über dem tastbaren Knochenvorsprung.

Die Osteosynthese von dislozierten Frakturen des Sustentaculum tali erfolgt mit Schrauben- oder Miniplattenosteosynthese.

Frakturen des Processus anterior calcanei …

entstehen durch einen Luxationsmechanismus im Chopart-Gelenk.

betreffen immer auch die posteriore Gelenkfacette des Calcaneus.

erfordern nur selten die offene Reposition und Osteosynthese.

müssen prinzipiell in Kurznarkose schnell reponiert werden.

kommen gehäuft bei Kindern und Jugendlichen vor.

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Rammelt, S., Amlang, M., Sands, A.K. et al. Neue Techniken in der operativen Versorgung von Calcaneusfrakturen. Unfallchirurg 119, 225–238 (2016). https://doi.org/10.1007/s00113-016-0150-z

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