Zusammenfassung
Osteochondrale Frakturen sind unfallbedingte Abscherverletzungen von Knorpel-Knochen-Stücken an Gelenken. Die Problematik dieser Verletzungen ergibt sich aus dem freien abgescherten Gelenkfragment und der Inkongruenz der Gelenkflächen mit einer potenziellen hieraus resultierenden Degeneration des Gelenks und späterer Arthrosebildung. Vor diesem Hintergrund ist die frühzeitige Erkennung und Behandlung unerlässlich. Da die Röntgendiagnostik limitiert ist, hat sich als Goldstandard der Diagnostik die Magnetresonanztomographie bewährt. Häufig bestehen Begleitverletzungen, wie ein Riss des vorderen Kreuzbands oder eine stattgehabte Patellaluxation mit resultierender Patellainstabilität. Die Therapie besteht entweder in einer Entfernung kleinerer osteochondraler Fragmente mit konsekutiver Bildung eines Regenerationsgewebes oder in der Refixation und damit stufenlosen Rekonstruktion der Gelenkfläche. Ebenso sollten die Begleitverletzungen behandelt werden. Auch wenn ein Konsens für ein standardisiertes oder evidenzbasiertes Vorgehen in der Literatur bisher nicht existiert, gibt der vorliegenden Beitrag eine Übersicht über die Diagnostik und die zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen.
Abstract
Osteochondral fractures are traumatic shearing injuries to the cartilage and the subchondral bone which lead to defects in the articular surface and potentially lead to further degeneration and arthritis. Early diagnosis and therapy are therefore very important. As the resolving power of conventional X-rays is limited for this situation, magnetic resonance imaging (MRI) is regarded as the gold standard for diagnostics. Concomitant injuries often occur, such as tearing of the anterior cruciate ligament (ACL) or patellar dislocation resulting in instability of the patella. Concerning treatment options for osteochondral fractures, there are two potential strategies that can be applied: the first is removal of small osteochondral fragments with subsequent formation of regeneration tissue and the second is refixation of the dislocated fragment and therefore a 1-stage reconstruction of the joint surface. It is important to also address concomitant injuries. Even though there is no consensus for a standardized or evidence-based therapy in literature, this article gives an overview of the diagnostics and available therapeutic options.
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Interessenkonflikt
J. Kühle, N, P. Südkamp und P. Niemeyer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
P. Biberthaler, München, T. Gösling, Braunschweig, T. Mittlmeier, Rostock
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Bezüglich der Entstehung einer osteochondralen Fraktur ist folgende Aussage richtig:
Eine osteochondrale Fraktur entsteht auf dem Boden einer OCD.
Akute Patellaluxationen sind bei osteochondralen Frakturen häufig die Ursache der Verletzung.
Ein anerkannter Verletzungsmechanismus für eine osteochondrale Fraktur ist der Zug am Unterschenkel bei gleichzeitiger Hyperextension.
Begleitverletzungen des Bandapparats werden selten beobachtet.
Eine Hauptursache ist eine Durchblutungsstörung des Knochens.
Bei der Diagnostik einer osteochondralen Fraktur ist folgende Aussage richtig:
Auf einer konventionellen Röntgenaufnahme sind osteochondrale Frakturen nicht zu erkennen.
Die CT hat in der Diagnostik der osteochondralen Fraktur einen hohen Stellenwert.
Die Gelenkpunktion sollte routinemäßig zur Differenzierung zwischen reinen Knorpelverletzungen und osteochondralen Verletzungen genutzt werden, da Fettaugen das Vorliegen einer knöchernen Verletzung beweisen.
Die alleinige Gelenksonographie ist ausreichend.
Eine Arthroskopie sollte nur mit gezielter therapeutischer Absicht durchgeführt werden.
Was ist der „Goldstandard“ in der Diagnostik von osteochondralen Frakturen?
Magnetresonanztomographie
Gelenkpunktion
Sonographie
Konventionelle Röntgenaufnahme
Diagnostische Arthroskopie
Bezüglich der Indikation zum operativen Vorgehen nach osteochondraler Fraktur ist folgende Aussage richtig:
Der Nachweis eines osteochondralen Flake stellt unabhängig vom Begleitverletzungsmuster am Kniegelenk eine Indikation zur operativen Intervention dar.
Die operative Versorgung erfolgt typischerweise im Intervall bei reizfreiem Kniegelenk.
Nach Nachweis eines osteochondralen Flake erfolgt die konsequente Ruhigstellung im Gips bis zum operativen Eingriff.
Begleitverletzungen sollten wegen der unterschiedlichen Schemata zur Nachbehandlung nach osteochondralen Frakturen nicht in gleicher Sitzung adressiert werden.
Da es sich bei osteochondralen Verletzungen um frische knöcherne Verletzungen handelt, spielen regenerative Therapien in der Behandlung osteochondraler Frakturen eine geringe Rolle.
Zur Refixationstechnik osteochondraler Frakturen ist folgende Aussage richtig:
Metallschrauben sollten zur geplanten späteren Entfernung nicht komplett versenkt werden.
Bei angeschwollenem Fragment bedarf es des manuellen „trimming“ des Dissektats, um eine primär-anatomische Refixation ohne Überstehen zur gewährleisten.
Die Refixation nach dem 10. Tag nach dem Unfallereignis ist wegen fehlender Einheilungschance kontraindiziert.
Neue bioresorbierbare Implantate kombinieren den Vorteil der Resorption und damit fehlender Materialentfernung.
Bei der Verwendung von Polypins ist eine intrafragmentäre Kompression zu erreichen.
Welche Aussage zur operativen Therapie bei osteochondralen Frakturen ist richtig?
Eine knochenmarkstimulierende Technik wird routinemäßig in Ergänzung nach Entfernung des freien Gelenkkörpers an der Defektstelle durchgeführt.
Das alleinige Entfernen des Dissektats hat in der Behandlung osteochondraler Frakturen vor dem Hintergrund der Verfügbarkeit moderner Implantate keinen Stellenwert.
Die Defektgröße stellt einen wichtigen Parameter in der Entscheidungsfindung der anzuwendenden Therapie bei Patienten mit osteochondralen Frakturen dar.
Die Entscheidungsfindung zwischen Resektion und Refixation erfolgt unabhängig von der Lokalisation des Defekts.
Der Nachteil der autologen Transplantation osteochondraler Zylinder (OAT) besteht im 2-zeitigen Vorgehen.
Bezüglich der Nachbehandlung osteochondraler Frakturen ist folgende Aussage richtig:
Grundprinzip der Nachbehandlung ist eine Immobilisation des Gelenks für 14 Tage.
Die Nachbehandlung orientiert sich zunächst an der Lokalisation des Defekts und an den durchgeführten Therapien.
Nach Fragmentrefixierung in der Hauptbelastungszone erfolgt eine Vollbelastung des Kniegelenks.
Bei Kombinationstherapien gibt die osteochondrale Fraktur als knöcherne Verletzung alleinig das Nachbehandlungschema vor.
Eine Physiotherapie ist nicht notwendig, da der Patient sich selbstständig bis zur Schmerzgrenze mobilisieren soll.
Welche Aussage ist bei der Nachbehandlung nach Refixierung osteochondraler Fragmente richtig?
Die Entlastung des operierten Beins ist für mindestens 3 Monate notwendig.
Die Wiederherstellung der freien Gelenkbeweglichkeit beginnt ab der 6. postoperativen Woche.
Die Scherbelastungen auf das refixierte Fragment sind durch geeignete bewegungslimitierende Orthesen gezielt zu minimieren.
Für die ersten 6 Wochen postoperativ sollte ausschließlich eine manuelle Lymphdrainage erfolgen.
Mit der vollen Rückkehr in den Sport darf nach dem Ablauf eines Jahres nach Unfall gerechnet werden.
Hinsichtlich des Débridements von osteochondralen Fragmenten gilt:
In der Literatur liegen viele aktuelle Studien mit großen Fallzahlen und guter Evidenzlage vor, die eindeutig für ein Débridement von osteochondralen Fragmenten sprechen.
Vor allem bei großen Defekten ist ein Débridement die Therapie der Wahl.
Aufgrund der guten Ergebnisse nach Débridement großer Fragmente spielt die Refixation eine geringe Rolle.
Auf eine Mikrofrakturierung kann verzichtet werden, da der subchondrale Knochen bereits durch die Fraktur eröffnet ist.
Für ein Débridement sprechen insbesondere die Langzeitergebnisse.
Welche Aussage zur Prognose osteochondraler Frakturen ist richtig?
Unabhängig von der erfolgten Therapie führt die osteochondrale Fraktur zu einer Gelenkdegeneration und Arthrose.
Insbesondere Frakturen an der lateralen Femurkondyle sind mit einem schlechten Behandlungsergebnis assoziiert und müssen vor diesem Hintergrund als Problemverletzungen bezeichnet werden.
Nach Einheilung der Fraktur und Wiedererlangung freier Beweglichkeit sowie symmetrischer Muskulatur besteht grundsätzlich eine gute Prognose.
Die Prognose ist bei jugendlichen Patienten wegen der offenen Wachstumsfuge ungünstiger.
Die Nachbehandlung nach erfolgter operativer Therapie einer osteochondralen Fraktur ist lebenslang notwendig.
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Kühle, J., Südkamp, N. & Niemeyer, P. Osteochondrale Frakturen am Kniegelenk. Unfallchirurg 118, 621–634 (2015). https://doi.org/10.1007/s00113-015-0033-8
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-015-0033-8