Wachstumsverhalten nach Fugenverletzungen

Zusammenfassung

Hintergrund

Die Häufigkeitsangaben in der Literatur über Wachstumsfugenverletzungen der langen Röhrenknochen sind ungenau. Wahrscheinlich kommen sie mit einer Häufigkeit von 15 % sämtlicher Frakturen am wachsenden Skelett vor. Um in Zukunft korrektere Zahlen angeben zu können, sollte eine Klassifikation wie die Li-La-Klassifikation benutzt werden, die nicht versucht, sich an einer vermeintlichen Wachstumsprognose zu orientieren, sondern – therapeutisch ausgerichtet – strikt zwischen Schaft- und Gelenkfrakturen unterscheidet. Sie muss bei den Fugengelenkfrakturen (Epiphysenfrakturen) zwischen denen bei noch offenen Fugen und denen bei beginnendem Fugenschluss unterscheiden, um sämtliche Fugengelenkfrakturen erfassen und gegen die Fugenschaftfrakturen (Epiphysenlösungen) abgrenzen zu können.

Klinik

Die Wachstumsprognose umfasst einerseits stimulative und hemmende Wachstumsstörungen (WTS), andererseits die Spontankorrekturen verbliebener Achsabweichungen. Sie ist grundsätzlich abhängig vom biologischen Alter des Patienten bei Fraktur, von der Lokalisation im Skelett als auch von der Lokalisation im Segment, da die Wachstumsanteile der Fugen im Segment asymmetrisch verteilt sind.

Stimulative WTS sind im eigentlichen Wachstumsalter < 10 Jahre die obligatorischen WTS, die zur Verlängerung des betroffenen Skelettabschnitts führen. Im Alter jenseits des 10. Lebensjahrs führt sie ebenso obligatorisch zum vorzeitigen Verschluss der nahegelegenen bzw. betroffenen Fuge, was sich in einer dezenten Verkürzung äußert. Asymmetrische Stimulationen finden sich am häufigsten an den oberen Extremitäten nach den intraartikulären Frakturen des Condylus radialis als die dort obligatorische WTS. An den unteren Extremitäten kommen asymmetrische Stimulationen selten nach extraartikulären metaphysären Valgusfrakturen der proximalen und der distalen Tibia vor.

Asymmetrische vorzeitige Fugenverschlüsse sind an den oberen Extremitäten im Gegensatz zu partiellen Stimulationen mit unter 5 % selten nach extraartikulären Frakturen des distalen Radius und des proximalen Humerus. Hingegen finden sich asymmetrisch hemmende WTS an den unteren Extremitäten signifikant häufiger nach extra-und intraartikulären Frakturen des distalen Femurs, der proximalen Tibia und der distalen Tibia zwischen 50 und 20 %.

„Spontankorrekturen“ verbliebener Achsabweichungen und Seit-zu-Seit-Verschiebungen nach Fugenschaftfrakturen erfolgen zuverlässig – vorausgesetzt der Patient ist noch jung genug dazu – ohne dass dadurch WTS ausgelöst würden.

Therapeutische Zielsetzungen

Das Therapieziel besteht – im Falle einer Dislokation – bei den Fugenschaftfrakturen darin, altersentsprechend tolerable Achsen wieder herzustellen. Bei den dislozierten Fugengelenkfrakturen besteht das Ziel im Falle einer Dislokation darin, die Gelenkfläche wieder zu rekonstruieren. Es wird auf die Grundprinzipien einer effizienten und gezielten Diagnostik eingegangen ebenso wie auf die therapeutischen Möglichkeiten, die klinischen Folgen von WTS zu diminuieren.

Schlussfolgerung

Keine WTS, die nach jeder Fugenverletzung zu erwarten ist, kann primär therapeutisch verhindert werden. Es können jedoch bessere Voraussetzungen geschaffen werden, um die klinischen Folgen von WTS zu reduzieren. Die Therapie kann nur der Unterscheidung in Schaft und Gelenk folgen (und nicht einer vermuteten Wachstumsprognose) und sollte wissenschaftlich gesicherte und dem Patienten zumutbare „Spontankorrekturen“ integrieren. Eine Klassifikation muss die Fugenverletzungen therapiebezogen entkoppeln in Schaft- und Gelenkfrakturen.

Abstract

Background

The frequency figures for epiphyseal plate injuries of long bones given in the literature are inexact and they probably occur with a frequency of 15 % of all fractures of the growing skeleton. In order to be able to give correct figures in the future a classification system, such as the LiLa classification should be used, which does not attempt to be oriented to an assumed growth prognosis but is oriented to therapy and makes a strict differentiation between shaft and joint fractures. For epiphyseal joint fractures a differentiation must be made between those where the epiphysis is still open and those where the epiphysis has begun to close, in order to be able to incorporate all epiphyseal joint fractures and differentiate them from epiphyseal shaft fractures (epiphysiolysis).

Clinical aspects

The growth prognosis encompasses stimulatory and inhibitory growth disorders as well as spontaneous correction of residual axial deviations. The prognosis is fundamentally dependent on the biological age of the patient by fracture, on the localization in the skeleton and the localization in the segment because the growth components of epiphyses are asymmetrically distributed in the segment. Stimulatory growth disorders in the actual growth phase < 10 years of age are the obligatory growth disorders which lead to overgrowth of the section of the skeleton affected. In an age over 10 years they lead to an also obligatory premature closure of adjacent or affected epiphyses which is expressed as a slight shortening. Asymmetrical stimulations are most common in the upper extremities following intra-articular fractures of the radial condyle as the obligatory growth disorder at this site. Asymmetrical stimulation is rare in the lower extremities after extra-articular metaphyseal valgus fractures of the proximal and distal tibia. Asymmetrical premature closure of the epiphysis in the upper extremities is rare in contrast to partial stimulation with less than 5 % after extra-articular fractures of the distal radius and proximal humerus. Conversely, asymmetrical inhibitory growth disorders are found significantly more often in the lower extremities after extra-articular and intra-articular fractures of the distal femur, proximal tibia and distal tibia between 50 % and 20 %. “Spontaneous corrections” of residual axial deviations and side to side shifts after epiphyseal shaft fractures occur reliably without resulting in growth disorders, provided the patient is young enough.

Therapeutic targets

In cases of displacement the aim of therapy in epiphyseal shaft fractures is to reconstitute age-related and tolerable axes. For displaced epiphyseal joint fractures the aim is to reconstruct the joint surfaces. The basic principles of an efficient and targeted diagnostics and the therapeutic options for diminishing the clinical sequelae of growth disorders are discussed.

Conclusion

No growth disorders, which are to be expected as a result of every epiphyseal injury, can primarily be therapeutically avoided; however, better foundations can be achieved to reduce the clinical sequelae of growth disorders. Therapy can only follow the differentiation into shaft and joint (and not an assumed growth prognosis) and should integrate a scientifically proven and reasonable spontaneous correction for the patient. A classification must achieve a therapy-related uncoupling of the epiphyseal injuries into shaft and joint fractures.