Folgen einer unkritischen Indikationsstellung der Metallentfernung

Zusammenfassung

Eine 43-jährige Patientin zog sich bei einem häuslichen Unfall eine OSG-Luxation mit distaler Fibulafraktur zu. Diese wurde zunächst für 3 Wochen mit einem Fixateur externe behandelt. Nach der definitiven Frakturversorgung der distalen Fibulafraktur mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese erfolgte bei fortbestehender, angespannter Weichteilsituation zusätzlich eine Vakuumversorgung des Innen- sowie Außenknöchels. Nach protrahierter Wundheilung konnte letztendlich der Weichteildefekt über der distalen Fibula mit Spalthaut gedeckt und der Fixateur externe entfernt werden. Zwei Jahre nach primärer Versorgung wurde die Plattenosteosynthese entfernt, bei der Metallentfernung (ME) kam es intraoperativ aufgrund einer kaltverschweißten Schraube im Plattenverbund zu einer schrägen Fibulafraktur, welche erneut mittels Schraubenosteosynthese versorgt werden musste. Im weiteren Verlauf trat eine erneute ausgedehnte Wundheilungsstörung mit MRSA-Besiedelung (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) auf. Im anschließenden Rechtsstreit bemängelte die Patientin die iatrogen entstandene Fibulafraktur während der ME. Außerdem bemängelte sie einen insuffizienten Wundverschluss, wodurch es zu einer Wundheilungsstörung gekommen sei.

Das Gutachten der Schlichtungsstelle stellte eine fehlerhafte Behandlung im Sinne einer objektiv nicht nachzuvollziehenden Indikationsstellung fest. Durch den bereits protrahierten Verlauf nach der Primärversorgung hätte der Patientin bereits das Belassen der Osteosynthese empfohlen werden müssen. Zudem wurde das zur iatrogenen Fraktur führende operative Vorgehen bemängelt. Die Schlichtungsstelle führte des Weiteren aus, dass bei bereits bestehender Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) die alleinige ME nicht indiziert war. Bei kritischer Wundsituation hätte eine ME nur bei gleichzeitiger Versorgung der OSG-Arthrose stattfinden dürfen. Durch eine kritische Indikationsstellung und Empfehlung zum Belassen der winkelstabilen Plattenosteosynthese hätte der komplikative Verlauf mit iatrogener Fraktur und schwerer Wundheilungsstörung vermieden werden können.

Abstract

A 43-year-old woman sustained a severe ankle dislocation with distal fibular fracture in a domestic accident. This was initially treated with external fixation for 3 weeks. In addition to distal fibular fracture treatment using a fixed-angle locking plate system, a vacuum-assisted wound closure of the medial und lateral malleolus had to be performed due to a persisting difficult soft tissue situation with swelling and necrosis of the medial malleolus. Subsequently, after prolonged wound healing the soft tissue defect over the distal fibula could be covered with a split skin graft and the external fixation was removed. Implant removal was performed 2 years after primary treatment – following radiologically confirmed consolidation of the fracture. Intraoperatively, an iatrogenic oblique fracture of the fibula occurred due to a cold welded screw in the plate, which had to be treated with lag screws. In the further course, there was renewed extensive wound healing with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. The patient filed a complaint for the iatrogenic fibular fracture during hardware removal and also criticized the insufficient wound closure which led to an impairment of wound healing.

The expert opinion of the arbitration board ascertained a medical malpractice in terms of indications. Due to the already prolonged course after the primary osteosynthesis hardware removal was not recommended. In addition, the surgical technique that led to the iatrogenic fracture was criticized. The arbitration board furthermore concluded that with a pre-existing osteoarthritis of the ankle, hardware removal was not indicated. In a critical wound situation implant removal would only be indicated with simultaneous treatment of the osteoarthritis of the ankle. By means of a critical indication assessment the patient should have been advised to leave the plate in place and the complicated course with iatrogenic fracture and severely delayed wound healing could have been avoided.